Glavne pacijentove tegobe, koje su ga natjerale da se obrati liječniku, čine središnji dio anamneze, te je stoga njihovo pažljivo razjašnjenje i razjašnjenje izuzetno važno.

Žalbe se dijele na:

1. određene (bol, kašalj, povraćanje, groznica) povezane sa izraženim anatomskim promjenama u organima;
2. nejasno, izbrisano (nezdravo, „nije lako“), karakteristično za dugotrajne hronične bolesti;
3. neurotični, sa karakterističnom hiperbolizacijom osjeta, pretjeranom svjetlinom i detaljima.

Prilikom razjašnjavanja pritužbi nikada ne treba pitati pacijenta šta ga boli. Potrebno je dati pacijentu mogućnost da slobodno govori, a tek onda uz pomoć dodatnih pitanja razjasniti svoje pritužbe. Priroda procesa identifikacije pritužbi treba brzo da dobije okvir iskrenog, prirodnog razgovora između pacijenta i doktora. Prije svega, potrebno je odrediti najtačniju moguću lokaciju boli. Potrebno je utvrditi prirodu samog bola, kao i njegovu distribuciju (zračenje): na primjer, za bol u srcu - širi se na lijevo rame i ruku s anginom pektoris, za bol u desnom hipohondriju - do desno rame i ruka, ispod desne lopatice itd. Navedene karakteristike sindroma boli nazivaju se spektrom boli. Osim toga, od određenog značaja je i trajanje bola i sredstva za njegovo ublažavanje (nitroglicerin - za anginu, soda - za bolove u stomaku, itd.).

Medicinska istorija

Anamneza je skup informacija koje pacijent saopštava lekaru koji ga pregleda, a koji se koristi za postavljanje dijagnoze i određivanje prognoze bolesti.

Proces dobijanja anamnestičkih podataka od strane lekara naziva se prikupljanje, odnosno uzimanje anamneze.

Anamneza je vrsta ispovesti pacijenta lekaru. Stoga je izuzetno važno da pacijent ima dobru volju i potpuno povjerenje u ispitivača. Uzimanje anamneze je po mnogo čemu umjetnost, koja se stalno usavršava kako se doktor usavršava i stiče iskustvo. Tek u procesu prikupljanja anamneze, doktor ima priliku da proceni inteligenciju, karakterološke karakteristike pacijenta i karakteristike njegove mentalne sfere. Sve to ostavlja značajan pečat na pacijentov prikaz njegovih osjećaja, čija je analiza tako neophodna liječniku koji pregleda.

Anamnezu treba prikupljati prema posebnom planu.

Postupak prikupljanja anamneze

• Istorijat sadašnje bolesti je detaljan opis razvoja bolesti od samog početka, a ne samo njenog poslednjeg pogoršanja (ne ograničavajući se na navođenje datuma kontakta sa lekarom i navođenje dijagnoza).
• Životna istorija pacijenta:

1. biografske informacije;
2. nabrajanje bolesti: slično ovome, bolesti u djetinjstvu, u odrasloj dobi, ratne bolesti (nutritivna distrofija, skorbut, rane, potres mozga), venerične, ginekološke bolesti, psihičke traume, epidemiološka anamneza;
3. hronična intoksikacija (pušenje, alkohol, droge);
4. alergijska anamneza;
5. anketa o rođacima (podaci o naslijeđu i predispoziciji za slične bolesti);
6. porodična anamneza: menstruacija (redovnost, trajanje, obilje), seksualni život, brak, trudnoća, porođaj, abortus;
7. društvena i svakodnevna istorija: noviji uslovi rada (higijenski uslovi, priroda posla), boravak na godišnjem odmoru; uslovi stanovanja (broj soba, sprat, grijanje); redovnost, kvalitet ishrane;
8. staža osiguranja: učestalost korišćenja potvrde o nesposobnosti za rad, prisustvo invalidske grupe, od kada pacijent trenutno ima potvrdu o nesposobnosti za rad.

Važno je zapamtiti da je uzimanje anamneze aktivna istraživačka metoda, u čijoj provedbi liječnik igra odlučujuću, vodeću ulogu. Anamneza mora biti potpuna, iscrpna i striktno sistematizovana. Da biste dobili maksimalnu informaciju i da ne biste propustili nijedan važan detalj, prilikom prikupljanja anamneze bolesti potrebno je pridržavati se određenog, uvijek istog slijeda ispitivanja. Prema mnogim kliničarima, prvih 15-20 minuta kontakta između doktora i pacijenta najvažnije je za kvalitetno uzimanje anamneze.

G. A. Zakharyin je smatrao da “uzimanje anamneze zahtijeva mnogo izdržljivosti, takta, znanja i vještina” i “vještina se mora stalno usavršavati”. Prema njegovim riječima, ispitivanje je završeno "ako se nema šta dodati". Anamneza samo isprva zvuči kao monolog pacijenta, a zatim postepeno, uz skrivenu inicijativu doktora, neprimjetnu za pacijenta, treba prerasti u zainteresovan, prijateljski dijalog.

Istorija sadašnje bolesti

Povijest sadašnje bolesti je vrlo važan dio anamneze, koji stvara osnovu, temelj za dijagnostičku hipotezu.

Šematski se može razlikovati:

• golotinja bolesti (prvi znaci i njihovi uzroci prema pacijentu);
• tok - kontinuirano progresivan ili intermitentan (sa “svjetlim” intervalima), ponavljajući;
• liječenje, prema riječima pacijenta i prema medicinskoj dokumentaciji koju posjeduje (izvodi iz medicinske dokumentacije, ljekarska uvjerenja), koja objektivno karakterizira tok i liječenje bolesti;
• razlozi najnovijeg pogoršanja (važne okolnosti, životne situacije).

Moguće je razlikovati dvije vrste uzimanja anamneze. Prvi se koristi za akutne bolesti, koje najčešće počinju iznenada, na pozadini potpunog blagostanja. U ovom slučaju, pacijentu se postavljaju pitanja: kako je bolest počela, da li joj je prethodila neka druga bolest - prehlada, upala grla ili ARVI, prekomjerni rad, fizička aktivnost; ako je potonje bilo praćeno povećanjem temperature, šta je to bilo i kakva je bila priroda njegovog povećanja. Potrebno je istaknuti glavne znakove bolesti: na primjer povišenu temperaturu, kašalj, glavobolju, opće stanje, a zatim iz dana u dan - do prijema u bolnicu - pokušati saznati dinamiku glavnih simptoma, koji mogu potrajati. ili nazadovanje.

Drugi tip uzimanja anamneze, koji se koristi za hronične bolesti koje traju godinama ili decenijama, mnogo je složeniji. U tom slučaju treba odrediti vodeće početne znakove bolesti i u procesu prikupljanja anamneze pokušati utvrditi dinamiku ovih simptoma u određenom vremenskom periodu (godina, nekoliko godina, desetljeća). Istovremeno se razjašnjava pitanje dodavanja novih simptoma. Istovremeno, fokus lekara je na toku bolesti i efikasnosti lečenja. Takvo prikupljanje anamneze značajno je dopunjeno medicinskom dokumentacijom koja je dostupna pacijentu, čime se proširuje razumijevanje prirode i toka bolesti. Posljednje pogoršanje liječnik detaljnije analizira;

Po kvalitetu prikupljanja anamnestičkih podataka o istoriji razvoja bolesti može se suditi o kvalifikacijama doktora, njegovim profesionalnim sposobnostima, sposobnosti pristupa pacijentu i sposobnosti razlikovanja glavnih i sporednih, beznačajnih informacija koje karakterišu karakteristike. patologije i njenog toka u svakom konkretnom slučaju.

Životna priča pacijenta

Upravo u životnoj istoriji jasno je vidljiv uticaj društvenog okruženja i odnosa pacijenta prema njemu, koji utiče na njegovo zdravlje. U ovom aspektu se anamnestički proučavaju godine adolescenata, uslovi života, ishrana, školovanje u periodu formiranja, vreme početka rada, uslovi rada i života u odraslom dobu, uslovi života koji su u direktnoj vezi sa tokom mnogih identifikovane su hronične bolesti. Ovdje su također razjašnjene nutritivne karakteristike i prehrambene navike. Uzimaju se u obzir trenuci vezani za Veliki Domovinski rat, sve ekstremne situacije, ozljede, potresi mozga i razvoj patologije povezane s opsadom Lenjingrada (skorbut, nutritivna distrofija). Kada se pacijent nalazi u opkoljenom Lenjingradu, potrebno je otprilike utvrditi koji je oblik distrofije nastao - edematozni ili kahektični (bolesnik je “puh” ili “suh” od gladi).

Prvo se pitaju o bolestima koje su preboljeli u djetinjstvu (morbili, šarlah, difterija, veliki kašalj, itd.). Činjenica da je pacijent bio dosta bolestan u djetinjstvu može objasniti liječniku slabljenje tijela pacijenta koji se proučava, ukazati na njegovu smanjenu otpornost, veću podložnost nastanku naknadnih sekundarnih manifestacija imunodeficijencije (infantilizam, mladost), karakteristično za pacijente s određenim endokrinim bolestima (patologija spolnih žlijezda, hipofize) ili pacijente koji boluju od mitralne srčane bolesti od djetinjstva (očekuje se blagotvoran učinak na tkiva kronične hipoksije).

Na pitanje o životnoj istoriji saznaje se profesija koja u savremenim uslovima relativno malo utiče na pojavu bolesti, a u velikoj meri utiče na njen tok. Neki faktori proizvodnje ostaju važni: hemijski (pare kiselina i alkalija) i fizički efekti (prašnjavi prostori, fizička neaktivnost). U uslovima rasprostranjenog kršenja većine ekoloških standarda, ovi faktori povećavaju svoj uticaj na tok mnogih hroničnih bolesti.

Trenutno, prilikom prikupljanja anamneze, posebna pažnja se mora obratiti na tuberkulozu, koja je naglo intenzivirana posljednjih godina, uključujući ponovnu pojavu aktivnih oblika - sa izlučivanjem bacila.

Važna tema je promiskuitet, koji je danas sve aktuelniji zbog mogućnosti razvoja skrivenih (latentnih) urinarnih infekcija (klamidija, mikoplazmoza itd.).

Prilikom ispitivanja kroničnih trovanja, pored pušenja i pijenja alkohola (mogući su vrlo toksični surogati), potrebno je, ali izuzetno teško, prepoznati skrivenu ovisnost o drogama ili supstancama, koji su postali prilično česti među mladima. Ovo je daleko od jednostavnog i samo doktori sa velikim iskustvom to mogu učiniti.

Posebna pažnja posvećena je anamnestičkim podacima o naslijeđu i predispoziciji – kompleksu funkcionalnih i morfoloških karakteristika organizma koje pogoduju nastanku bolesti i povećavaju ili smanjuju otpornost na niz vanjskih uvjeta. Ova predispozicija se različito ostvaruje kod različitih bolesti. Postoji kod bronhijalne astme, hipertenzije (HTN), dijabetes melitusa, peptičke ulkusne bolesti. Nasljedna predispozicija utvrđuje se u približnom obliku tako što se pacijent pita o zdravlju njegovih roditelja, sestara i braće, baka i djedova, bliskih srodnika u uzlaznoj liniji (stričevi i tetke).

Prilikom prikupljanja anamneze od žena važan je ginekološki aspekt koji uključuje podatke o trudnoći, broju pobačaja, karakteristikama menstruacije (trajanje, obilje, prisustvo mrlja u međumenstrualnom periodu). Povećana veličina fetusa ukazuje na mogućnost dijabetes melitusa, a dugotrajna polimenoreja može uzrokovati razvoj anemije uzrokovane nedostatkom željeza.

Ispitivanje sistema i organa

Doktor ispituje pacijenta o pojedinačnim fiziološkim sistemima, odnosno saznaje koje senzacije pacijent doživljava od aktivnosti pojedinih sistema unutrašnjih organa, počevši od centralnog nervnog sistema pa sve do mišićno-koštanog sistema. Mora se naglasiti da podaci koje je doktor prikupio u ovoj sekciji ne mogu sadržavati frazu: „Nema pritužbi na ovaj ili onaj sistem“. Ovdje su važne i pozitivne i negativne informacije. Primjer bi bilo pitanje o stanju centralnog nervnog sistema: „San je poremećen, spava 4-5 sati, ima nesanicu, teško zaspi, u posljednjih 5 godina redovno pribjegava tabletama za spavanje. Razdražljiv, povremeno uočava glavobolje u temporalnoj regiji, češće popodne (tip migrene), vrtoglavicu, ne žali se na buku u glavi. U posljednjih 3-5 godina došlo je do pada pamćenja. Vid je normalan, sluh je donekle oslabljen na oba uha, a povremeno se javlja i tinitus.”

Slično tome, prikupljaju se i bilježe podaci o svim organima i sistemima.

Treba podsjetiti da nesposobnim i nemarnim ponašanjem liječnik može uzrokovati ozbiljne psihičke traume pacijentu. Govorimo o mogućnosti razvoja jatrogenih bolesti.

U psihijatriji je ispitivanje pacijenta najvažnija metoda ispitivanja. Većina simptoma mentalnih poremećaja može se identificirati samo iz pacijentovih riječi. Svrha ispitivanja je da se ispita stanje pacijenta tokom pregleda.

Po pravilu, određeni psihopatološki poremećaji su prisutni u stanju pacijenta u vidu subjektivnih poremećaja, njihovo otkrivanje i opis zahtijevaju određena znanja i iskustva. Prilikom ispitivanja, ljekar mora razumjeti o kojim poremećajima se govori, koje su njihove karakteristike i sa kojim psihopatološkim poremećajima su povezani. Ako je pacijentova pristupačnost niska, poremećaji se mogu otkriti samo kao rezultat dugotrajnog, vješto i profesionalno strukturiranog razgovora.

Pozitivan rezultat ispitivanja povezan je ne samo sa stručnim znanjem i opštom erudicijom, već i sa ličnim kvalitetima psihijatra koji ume da zadobije poverenje u pacijenta i pokaže empatiju. U komunikaciji, doktor treba da bude jednostavan, prirodan, da nikada ne pokazuje osećaj superiornosti i da razgovor ne svodi na formalno ispitivanje. Korisno je razgovarati o općim temama koje se odnose na pacijentova interesovanja, njegovu profesiju, njegov pogled na život, što često pomaže u uspostavljanju kontakta s njim.

Ni u kom slučaju ne treba sugerisati tačan odgovor, jer ga pacijent sa povećanom sugestibilnošću često rado potvrđuje. Ispitivanje se mora obaviti u odsustvu srodnika pacijenta, jer on često skriva od njih određene manifestacije bolesti. Tokom razgovora, lekar ne sme da se pretvara da je lekar druge specijalnosti, informacije koje pacijent dobije o pravoj profesiji psihijatra često onemogućavaju dalji kontakt.

Tokom razgovora, doktor posmatra pacijenta. U ovom slučaju, potrebno je pažljivo pratiti njegov izraz lica, intonaciju tokom predstavljanja ove ili one činjenice, događaja, primjećujući znakove zbunjenosti (ako ih ima), letargiju ili stanje uzbuđenja.

Uzimanje subjektivne anamneze je izuzetno važno za dijagnozu. Otkrivanje bilo kojeg poremećaja mora biti praćeno podacima o njegovom trajanju, dinamici i povezanosti s drugim psihopatološkim poremećajima. Prilikom ispitivanja potrebno je obratiti pažnju na nasledno opterećenje, razvojne karakteristike u detinjstvu i adolescenciji, prisustvo psihičkih i fizičkih povreda, odnos prema vršnjacima, početak seksualnog i porodičnog života, produktivnost u školi, proširenje ili sužavanje raspon interesovanja. Posebno je važno raspitati se o prvim znacima i manifestacijama bolesti.

Iz riječi rodbine, voljenih i kolega prikuplja se objektivna anamneza koja pojašnjava podatke koje je pacijent naveo. Posebna se pažnja poklanja podacima dobijenim od pacijenta o prvim znacima bolesti, kao i znacima ispoljavanja bolesti i karakteristikama ponašanja. Ništa manje važan je pokušaj rekonstrukcije bolesti u cjelini, opis manifestacija psihoze, kao i karakteristike ponašanja u remisiji ili kada se intenzitet bolnih manifestacija smanjuje.

U komunikaciji sa pacijentima, doktor se suočava sa brojnim pitanjima koja treba dosledno i svrsishodno rešavati. Među njima su utvrđivanje mentalnog statusa i kliničkih karakteristika psihopatoloških manifestacija; proučavanje individualnih tipoloških psiholoških karakteristika pacijenta i njihove dinamičke povezanosti sa mentalnim statusom; otkrivanje uzroka (psihogenih, somatogenih, egzogenih, endogenih) razvoja bolesnog stanja.

U potrazi za odgovorom na ova osnovna pitanja, nemoguće je analizirati samo psihičko stanje i koristiti jednu psihopatološku metodu, iako ona ostaje glavna.

Kliničku metodu u psihijatriji mnogi nespecijalisti shvaćaju kao subjektivnu, deskriptivnu, fenomenološku, ovisno o stavu liječnika u razumijevanju psihopatoloških manifestacija i njegovom razumijevanju psihičkih poremećaja kod pacijenta. Međutim, kompetentnost u psihopatološkoj procjeni određena je ne samo “osjećajem” i “videnjem” (što je neophodno u svakoj stvaralačkoj aktivnosti), već i naučnom dokazivanjem sudova koji proizilaze iz razmatranja mentalnog i somatskog stanja.

Razgovor koji ima za cilj razjašnjavanje prirode mentalnih poremećaja, kao što je već napomenuto, nije jednostavan razgovor, već promišljen i svrsishodan sistem proučavanja svih aspekata mentalne aktivnosti. Umjetnost ljekara se uglavnom sastoji u strpljivom slušanju ponekad apsurdnih i dugih rasprava i doticanju s najvećom taktom suštine iskustava. Doktorov izgled i riječi trebaju odavati povjerenje i vedrinu, brigu, spremnost da se pomogne, poštovanje prema pacijentu, nepristrasan odnos prema njemu i iskreno učešće.

Lekar, kao i svaka druga osoba koja komunicira sa mentalno obolelom osobom, dužan je da razume stanje pacijenta, da može pogrešno da protumači svaku izgovorenu reč, ishitrenu reakciju ili ishitrene pokrete. Doktor mora biti u stanju da sačeka, iskoristi trenutak pogodan za ispitivanje i, nakon što stekne povjerenje, strukturira razgovor na način da postigne željeni rezultat bez nametljivosti i pritiska.

Psihijatar ne samo da kontemplira, opaža i registruje prisustvo alarmantnih znakova kod pacijenta – on ih i prepoznaje.

Prilikom pregleda i razgovora sa pacijentom morate:

Procijeniti izgled, držanje, geste, izraz lica;

Obratite pažnju na prisustvo psihomotorne agitacije ili retardacije, manire, grimase, stereotipne pokrete;

Steknite predstavu o emocionalnom stanju (anksioznost, strah, nemir, napetost, depresija, entuzijazam, itd.), sposobnost koncentracije;

Obratite pažnju na prisustvo poremećaja u percepciji okoline (halucinacije), deluzija, poremećaja dugoročne i kratkoročne memorije;

Procijeniti dobijene podatke o somatskom i neurološkom statusu.

Posebnu pažnju treba posvetiti pacijentima sa suicidalnim sklonostima. Većina ljudi koji pokušaju samoubistvo pati od mentalnih poremećaja (najčešće depresivnih poremećaja). Faktori rizika za samoubistvo uključuju osjećaj beznađa, prisustvo ideja samoponižavanja i bolnu nesanicu kod mentalno bolesne osobe. Socijalni poremećaj, usamljenost, svijest o neizlječivosti somatskih bolesti itd. su od velikog značaja.

Ako se otkriju suicidalne tendencije, potrebno je zajedno sa pacijentom pokušati pronaći pozitivan izlaz iz trenutne psihotraumatske situacije. Da biste to učinili, trebali biste otvoreno razgovarati o samoubilačkim planovima i idejama, uključujući porodicu i prijatelje ako je potrebno. Većina pacijenata sa suicidalnim sklonostima zahtijeva liječenje u psihijatrijskoj bolnici.

Procjena psihopatologije zahtijeva visoko disciplinirano i fokusirano razmišljanje. Za to je potrebna kompetentnost u oblasti psihopatološke procjene, koja omogućava potkrepljivanje zaključaka, predviđanje prognoze razvoja psihopatološke pojave i bolesti u cjelini, te racionalnu izgradnju terapijskog plana.

Klinička zapažanja kao akumulacija činjenica o promjenama ljudskog ponašanja služe, prema A.R. Luria (1970), vodeći izvor znanja o funkcionalnoj organizaciji mozga, koji omogućava opažanje svojevrsnog "eksperimenta koji je stvorila priroda".

Na osnovu analize patoloških stanja, klinička metoda omogućava da se dosta jasno predstave pojedinačni i opšti pokazatelji u prilagođenoj i bolno izmijenjenoj mentalnoj aktivnosti. Međutim, klinička studija mentalnih poremećaja je drugačija. Može se zasnivati ​​na kliničko-psihopatološkom, kliničko-psihološkom, kliničko-fiziološkom nivou. Kombinovanjem ovih oblasti istraživanja mogu se povezati u jedan sistem ideje o mehanizmima koji formiraju i održavaju stanje mentalne adaptacije i izazivaju mentalne poremećaje. Sveobuhvatna klinička metoda omogućava, ne gubeći iz vida ideju mentalne adaptacije, da prouči i uzme u obzir čitav niz faktora ontogenetskog i filogenetskog razvoja osobe, sveukupnost utjecaja okolnog prirodnog i društvenog okruženja. na njega. Ovo pomaže u razjašnjavanju prošlih i sadašnjih individualnih sposobnosti mentalne aktivnosti i razumnom predviđanju njihovih promjena pod utjecajem patogenih stanja.

Za procjenu psihopatoloških manifestacija kod pacijenta važna je i analiza općeg somatskog i neurološkog statusa. U ovom slučaju potrebno je razjasniti uzročno-posledičnu (direktnu i indirektnu) zavisnost mentalnih i bioloških (somatskih) poremećaja. U takvim slučajevima je od najveće važnosti neurološka analiza koja je povezana s ulogom ozljeda mozga, infekcija i intoksikacija u nastanku encefalopatije, praćene dekompenzacijama ličnosti i polimorfnim neurotičnim (neurozama) poremećajima. Otkrivanje neuroloških poremećaja (uključujući i minimalne) zahtijeva ne samo pojašnjenje dijagnoze bilo kojeg psihogenog poremećaja, već i planiranje odgovarajućeg sveobuhvatnog liječenja.

Uočavajući ulogu bioloških faktora u nastanku mentalnih poremećaja, oni ne mogu zamijeniti značenje socijalnog i psihičkog utjecaja na pacijenta. “Biologizacija”, kao i njena suprotna “sociologizacija”, koja procjenjuje samo psihogenezu neurotičnih i niza psihosomatskih poremećaja, odvodi od potpunog razumijevanja suštine mentalnih poremećaja i razumnih pristupa njihovom liječenju.

Psihopatološko proučavanje simptoma, psihološka (psihodijagnostička) analiza stanja i retrospektivno otkrivanje ličnog identiteta pacijenta, somatski (neurološki) pregled sa pokušajem da se objasni ili cjelokupna klinička slika ili pojedini simptomi omogućavaju sagledavanje općeg i specifičnog u strukturu bolnih poremećaja i provesti „slojevitu“ strukturnu dijagnozu bolnog stanja. Ovim pristupom otkriveni poremećaj se procjenjuje ne apstraktno i izolovano, već u odnosu na cjelokupni sistem dobijenih informacija. Na tom putu moguće su informiranije dijagnostičke odluke, terapijski i rehabilitacijski razvoji.

U diferencijalno dijagnostičkoj procjeni nespecifičnih fenomenoloških psihopatoloških manifestacija najvažnije mjesto zauzima dinamička analiza razvoja procesa bolesti. Omogućuje vam da identificirate epizodičnost, fragmentaciju pojedinačnih simptoma ili, naprotiv, njihovu stabilnost i tendenciju da postanu složeniji. Na osnovu toga možemo izvući zaključke o dinamici stanja.

Psihopatološki poremećaji koje lekar vidi, njihova utvrđena ili pretpostavljena uzročna zavisnost i veza sa tipološkim karakteristikama ličnosti, psihogeni, somatogeni, egzogeni i endogeni faktori u nastanku bolesti omogućavaju nam da pređemo na postavljanje dijagnoze, identifikaciju vodećih i sekundarni kompleksi simptoma i utvrđivanje uzročno-posledičnih veza etiološki i patogenetski značajnih za nastanak bolesti. Na osnovu toga moguće je izvući zaključke ne samo o glavnim karakteristikama nozološke forme, već io varijanti, vrsti toka i progresiji pojedinih kliničkih karakteristika bolesti.

Ispitivanje pacijenta.

U psihijatriji se razgovor s pacijentom smatra najvažnijim metodom ispitivanja. Većina simptoma mentalnih poremećaja može se prepoznati samo iz pacijentovih riječi (fenomeni mentalnog automatizma, opsesivne misli i strahovi, zablude, mnoge obmane osjećaja, poremećaji depersonalizacije i derealizacije, itd.). Na neke psihičke poremećaje moguće je posumnjati samo na osnovu posmatranja ponašanja pacijenta (slušne halucinacije, kada pacijent nešto sluša; deluzije progona - zbog napetog i uplašenog izgleda i sl.).

U slučaju iznenadne uznemirenosti, stupora ili poremećaja svijesti, potrebno je postavljati pitanja nakon što ova stanja prođu. Bolje je razgovarati sa pacijentom u psihotičnom stanju, nakon što ste prethodno dobili informacije o njemu od porodice i prijatelja, ali u slučaju nepsihotičnih poremećaja, bolje je prvo pitati samog pacijenta, što povećava njegovo povjerenje u doktora .

Anketa zahtijeva od psihijatra da posjeduje određene vještine koje se stiču u procesu sticanja profesionalnog iskustva. S jedne strane, pacijentu treba uvijek dozvoliti da progovori, as druge, inicijativa uvijek treba biti u rukama doktora. Nijedna pojedinačna shema nije moguća. Obično morate početi od toga šta je bio razlog da se obratite psihijatru.

Od doktora se uvijek traži suzdržanost, strpljenje, nepogrešiva ​​dobra volja i saosjećanje, čak i uz izrazito neprijateljski stav pacijenta prema njemu. Međutim, uvijek je potrebno održavati distancu i izbjegavati familijarnost. Nikada ne treba da krijete svrhu pitanja od pacijenta ili se predstavljate kao neko drugi osim psihijatra. Ako odbijete da odgovorite na pitanja, najvažnija se i dalje moraju postaviti i zabilježiti reakciju pacijenta na njih.

Svrha ispitivanja je da se utvrdi koliko pacijent razumije šta se dešava oko njega, orijentiran je u mjestu i vremenu, te sjeća na najvažnije događaje u svom životu i na događaje koji su prethodili odlasku ljekaru. Od pacijenta se traži da objasni one radnje ili izjave za koje bi drugi mogli posumnjati na mentalni poremećaj.

Ako sam pacijent ne govori o svojim bolnim iskustvima, onda mu se postavljaju sugestivna pitanja o halucinacijama, deluzijama i drugim poremećajima, o čijoj se prisutnosti može pretpostaviti sudeći po njegovom ponašanju ili informacijama koje su o njemu primljene.

Uvijek je korisno pitati se o prisutnosti suicidalnih misli, ne samo u sadašnjosti, već iu bilo kojem trenutku u prošlosti. Također je važno saznati odnos pacijenta prema svim uočenim bolnim iskustvima i karakteristikama ponašanja: nedostatak kritike, parcijalan, nestabilan ili dovoljno kritičan odnos prema njima. Pacijent se ispituje u odsustvu porodice i prijatelja.

Anamneza se u psihijatriji obično dijeli na subjektivnu i objektivnu, iako su ove oznake vrlo konvencionalne.

Subjektivna istorija.

Informacije od samog pacijenta prikupljaju se tokom procesa intervjua. Istorijat bolesti svodi se na saznanje kada i koji znaci su se prvi put pojavili, koji su događaji tome prethodili, kako su se te manifestacije promijenile, kada su nestale itd. Životna istorija uključuje sjećanja: u kakvoj ste porodici odrastali, ko su roditelji, kako ste studirali, kakve ste poremećaje u ponašanju imali u djetinjstvu i adolescenciji (bježanje od kuće i sl.).

Važno je saznati da li je bilo zloupotrebe alkohola, droga i drugih opojnih droga, u kojoj dobi je počela i koliko je bila intenzivna. Bitni su podaci o tome kako pacijent procjenjuje svoj društveni status – posao i porodicu: da li je zadovoljan time, čime je opterećen, a šta mu nedostaje. Zanimljivo je pitati pacijenta o onim događajima iz njegovog prošlog života koje on sam smatra najtežim, kako ih je doživio i da li je bilo samoubilačkih misli ili pokušaja. Somatska anamneza, pored ranijih ozbiljnih bolesti, treba uzeti u obzir i podatke o traumatskim ozljedama mozga, čak i kod trenutnog gubitka svijesti, neurointoksikacije i moždanih infekcija, te sklonosti alergijskim reakcijama.

Objektivna anamneza - podaci dobijeni od rodbine i prijatelja i drugih osoba koje dobro poznaju pacijenta. Bolje je dobiti ove informacije od svake osobe posebno, u odsustvu drugih. Naziv „objektivni“ je uslovan, jer svaki sagovornik u svoju priču unosi subjektivni stav prema pacijentu. Doktor mora voditi razgovor, otkrivajući činjenice i zaustavljajući pokušaje da sebi nametne tuđe mišljenje.

Prikupljaju i anamnezu bolesti: otkrivaju kada i koje su se manifestacije pojavile i što je tome moglo doprinijeti, kao i životnu anamnezu: podatke o nasljednom opterećenju (mentalne bolesti, demencija, alkoholizam i ovisnost o drogama, samoubistva među krvnim srodnicima, kao i prisustvo među njima osoba neobično snažnog karaktera). Od roditelja možete naučiti o razvojnim karakteristikama u djetinjstvu. Zatim im se postavljaju ista pitanja kao i samom pacijentu. Važno je otkriti o čemu je pacijent šutio, a šta je drugačije prikazao.

Posmatranje ponašanja pacijenta

Nije samo doktor taj koji prati ponašanje. U bolnicama dežurno medicinsko osoblje vodi posebne dnevnike, u koje u toku smjene bilježi karakteristike ponašanja svakog pacijenta koji je pod strogim ili pojačanim nadzorom. Za preostale pacijente po potrebi se vodi evidencija (kršenja režima, sukobi, odbijanje jela ili vidljive spoljašnje manifestacije psihičkih poremećaja).

Doktor počinje posmatranje od prvog kontakta sa pacijentom. Kada je uzbuđen, primjećuju se njegove karakteristike: svrsishodne radnje ili besmisleni stereotipno ponovljeni pokreti, uzvici, izrazi lica, reakcija na okolinu. Ako dođe do inhibicije, mora se procijeniti njen stepen.

Tokom razgovora uočavaju se osobenosti intonacije glasa pacijenta (monotonija, žalosna, itd.), živost izraza lica, gestova, kao i osobenosti govora (brz, spor, odložen, tih i sl.). Ponašanje se može jasno odraziti u halucinacijama (pacijent pomno gleda u nešto, sluša, njuška) i deluzijama (izuzetna sumnjičavost i oprez, iznenadna agresija prema nekome).

U psihijatrijskoj praksi, intervju sa pacijentom je najvažnija metoda ispitivanja. Glavni dio simptoma mentalne bolesti može se otkriti samo iz pacijentovih riječi. Takvi poremećaji uključuju fenomene mentalnog automatizma, deluzije, opsesivne misli i strahove, obmane osjećaja, depersonalizaciju i derealizaciju. Na druge mentalne poremećaje moguće je posumnjati samo na osnovu posmatranja ponašanja pacijenta. Ovi poremećaji uključuju slušne halucinacije (pacijent nešto sluša), deluzije progona (pacijent izgleda napeto i uplašeno). U slučaju iznenadne agitacije, stupora ili poremećaja svijesti, pacijenta treba ispitati tek nakon što ova stanja prođu. Sa pacijentom u psihotičnom stanju bolje je razgovarati nakon što o njemu prvi put dobijete informaciju od porodice i prijatelja. Za nepsihotične poremećaje je prije svega bolje pitati samog pacijenta, što povećava njegovo povjerenje u doktora.

Intervjuiranje pacijenta zahtijeva posebne vještine od psihijatra. Jedinstvena shema anketiranja je jednostavno nemoguća, jer, s jedne strane, pacijentu se mora dozvoliti da progovori, a s druge strane, inicijativa uvijek mora biti u rukama doktora. Potrebno je započeti razgovor sa pacijentom na osnovu čega ste se obratili psihijatru. Od lekara se uvek traži strpljenje, uzdržanost, dobronamernost, ali i saosećanje prema pacijentu, čak i uz njegov izrazito neprijateljski odnos prema psihijatru. Istovremeno, potrebno je izbjegavati familijarnost i održavati distancu. Ni u kom slučaju ne treba skrivati ​​svrhu ispitivanja od pacijenta ili se predstavljati kao neko drugi osim psihijatar. U slučaju odbijanja da odgovori na postavljena pitanja, najvažnije od njih ipak treba postaviti pacijentu. U tom slučaju, liječnik mora primijetiti reakciju pacijenta na ova pitanja.

Svrha ispitivanja je da se utvrdi koliko pacijent razumije šta se dešava oko njega, kako je orijentisan u mjestu i vremenu, da li mu je sačuvano sjećanje na najvažnije događaje u njegovom životu, kao i na događaje koji su se desili. prije odlaska ljekaru. Psihijatar mora tražiti od pacijenta objašnjenje za svoje postupke ili izjave da bi ljudi oko njega mogli sugerirati mentalni poremećaj. Ako sam pacijent ne govori o svojim bolnim iskustvima, tada bi liječnik trebao postaviti sugestivna pitanja o halucinacijama, deluzijama i drugim poremećajima. Korisno je postaviti pitanje o prisutnosti suicidalnih misli u umu pacijenta, ne samo u sadašnjem vremenu, već iu bilo kojem trenutku u prošlosti. Osim toga, potrebno je utvrditi odnos pacijenta prema svim uočenim bolnim iskustvima i karakteristikama ponašanja, kao što su potpuni nedostatak kritičnosti, parcijalan, nestabilan ili dovoljno kritičan odnos prema njima.

Ispitivanje pacijenta vrši se samo u odsustvu njegovih rođaka i prijatelja.

Psihijatrijska istorija se deli na subjektivnu i objektivnu.

Subjektivna istorija. U ovom slučaju, informacije se prikupljaju od samog pacijenta tokom procesa intervjua. Anamneza bolesti se sastoji od utvrđivanja vremena prve pojave i karakteristika znakova bolesti, koji su događaji prethodili, kako su se manifestacije promijenile kada su nestale. Životna istorija uključuje pacijentova sjećanja na porodicu u kojoj je odrastao, ko su mu roditelji, kako se školovao i kakve je poremećaje u ponašanju imao u djetinjstvu i adolescenciji (na primjer, bježanje od kuće). Potrebno je utvrditi da li je bilo zloupotrebe alkohola, droga ili drugih opojnih droga, u kojoj dobi je počela i koliko je bila teška. Jednako važni su i podaci o pacijentovoj procjeni svog socijalnog statusa – radni i porodični. Psihijatar mora utvrditi da li je pacijent zadovoljan svojim statusom, čime je opterećen, a šta mu nedostaje. Važne su i informacije o onim događajima iz prošlog života koje sam pacijent smatra najtežim, kako ih je doživio, da li je u takvim trenucima bilo samoubilačkih misli i pokušaja. Somatska anamneza uzima u obzir prethodne bolesti, podatke o traumatskim ozljedama mozga, čak i uz kratak gubitak svijesti, moždane infekcije, neurointoksikacije i sklonost alergijskim reakcijama.

Objektivna anamneza odražava informacije dobijene od rođaka i prijatelja mentalnog bolesnika. Preporučljivo je da ove informacije dobijete od svake osobe pojedinačno. Psihijatar bi trebao voditi razgovor pitajući samo činjenice. Istovremeno, morate zaustaviti sve pokušaje da sebi nametnete tuđe mišljenje. Osim toga, prikuplja se i anamneza same bolesti. U procesu prikupljanja ove anamneze, otkrivaju kada i koje manifestacije bolesti su se pojavile i koji je razlog tome mogao doprinijeti. Također prikupljaju anamnezu života pacijenta, fokusirajući se na informacije o nasljednom opterećenju. Od roditelja pacijenta možete saznati o razvojnim karakteristikama u djetinjstvu. Nakon toga im se postavljaju ista pitanja kao i samom pacijentu. Važno je saznati one činjenice o kojima je pacijent prešutio.