Οι αποκλίσεις στο μήκος του σώματος μπορεί να εκδηλωθούν με τη μορφή καθυστέρησης της ανάπτυξης ή ψηλού αναστήματος τα ακόλουθα: συνταγματικό, εγκεφαλικό-ενδοκρινικό, σωματογόνο ( χρόνιες ασθένειεςδιάφορα συστήματα του σώματος με δυσλειτουργία του ενός ή του άλλου οργάνου), κληρονομικούς και ασθένειες, κοινωνικούς παράγοντες.

Οι αποκλίσεις στο σωματικό βάρος έχουν τη μορφή μείωσης ή αύξησης Στα μικρά παιδιά, οι αποκλίσεις στο σωματικό βάρος μικρότερο ή μεγαλύτερο από το 10% των κανονιστικών δεικτών (παρουσία άλλων χαρακτηριστικών σημείων) ονομάζονται υποσιτισμός και παρατροφία, αντίστοιχα. Η αύξηση του σωματικού βάρους σε παιδιά άλλων ηλικιακών ομάδων είναι μεγαλύτερη από 14% για την υπερβολική εναπόθεση λίπους ονομάζεται παχυσαρκία.

Οι αποκλίσεις στην περιφέρεια της κεφαλής μπορεί να εκδηλωθούν με τη μορφή μείωσης της περιφέρειας κεφαλής (μικροκεφαλία) ή αύξησης (μια κοινή παραλλαγή είναι ο υδροκεφαλίας Οι κύριες αιτίες των αποκλίσεων στην περιφέρεια της κεφαλής είναι οι ενδομήτριες διαταραχές της ανάπτυξης του εγκεφάλου, το τραύμα και η υποξία του εγκεφάλου). τοκετός, τραύμα, μεταδοτικές ασθένειεςκαι όγκοι εγκεφάλου στα παιδιά μετά τη γέννηση.

Οι αποκλίσεις στην περιφέρεια του θώρακα μπορεί να είναι είτε μειούμενες είτε αυξανόμενες Οι αιτίες τέτοιων παραβιάσεων είναι ανωμαλίες στην ανάπτυξη του θώρακα και των πνευμόνων, ασθένειες του αναπνευστικού συστήματος, ο βαθμός φυσικής κατάστασης και η ανάπτυξη των μυών, τα δομικά χαρακτηριστικά κ.λπ.

22) 1. Ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του αναπνευστικού συστήματος στα παιδιά. Μεθοδολογία έρευνας

Ο δεξιός πνεύμονας αποτελείται από τρεις λοβούς: άνω, μεσαίο και κάτω, και ο αριστερός πνεύμονας αποτελείται από δύο: άνω και κάτω. Ο μεσαίος λοβός του δεξιού πνεύμονα αντιστοιχεί στον γλωσσικό λοβό στον αριστερό πνεύμονα. Μαζί με τη διαίρεση των πνευμόνων σε λοβούς μεγάλης σημασίαςέχει γνώση της τμηματικής δομής των πνευμόνων. Ο σχηματισμός της δομής του πνεύμονα συμβαίνει ανάλογα με την ανάπτυξη των βρόγχων. Αφού η τραχεία χωριστεί σε δεξιούς και αριστερούς βρόγχους, καθένας από αυτούς χωρίζεται σε λοβιακούς βρόγχους, οι οποίοι πλησιάζουν κάθε λοβό του πνεύμονα. Στη συνέχεια οι λοβικοί βρόγχοι χωρίζονται σε τμηματικούς βρόγχους. Κάθε τμήμα έχει το σχήμα κώνου ή πυραμίδας με την κορυφή να κατευθύνεται προς τη ρίζα του πνεύμονα.

Τα ανατομικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά του τμήματος καθορίζονται από την παρουσία ανεξάρτητου αερισμού, την τελική αρτηρία και τα διατμηματικά διαφράγματα κατασκευασμένα από ελαστικό συνδετικού ιστού. Ο τμηματικός βρόγχος με τα αντίστοιχα αιμοφόρα αγγεία καταλαμβάνει μια συγκεκριμένη περιοχή στον πνευμονικό λοβό. Η τμηματική δομή των πνευμόνων εκφράζεται ήδη καλά στα νεογνά. Υπάρχουν 10 τμήματα στον δεξιό πνεύμονα και 9 στον αριστερό πνεύμονα.

Τα αποθέματα οξυγόνου στο σώμα είναι πολύ περιορισμένα και διαρκούν 5-6 λεπτά. Ο οργανισμός τροφοδοτείται με οξυγόνο με τη διαδικασία της αναπνοής. Ανάλογα με τη λειτουργία που εκτελείται, διακρίνονται δύο κύρια μέρη του πνεύμονα: το αγώγιμο μέρος για την παροχή αέρα στις κυψελίδες και την αφαίρεσή του και το αναπνευστικό τμήμα, όπου πραγματοποιείται ανταλλαγή αερίων μεταξύ αέρα και αίματος. Το αγώγιμο τμήμα περιλαμβάνει τον λάρυγγα, την τραχεία, τους βρόγχους, δηλ. το βρογχικό δέντρο, και το ίδιο το αναπνευστικό τμήμα περιλαμβάνει τον ακίνιο, που αποτελείται από προσαγωγά βρογχιόλια, κυψελιδικούς πόρους και κυψελίδες.

Η εξωτερική αναπνοή αναφέρεται στην ανταλλαγή αερίων μεταξύ του ατμοσφαιρικού αέρα και του αίματος των τριχοειδών αγγείων των πνευμόνων. Πραγματοποιείται μέσω απλής διάχυσης αερίων μέσω της κυψελιδικής-τριχοειδούς μεμβράνης λόγω της διαφοράς στην πίεση οξυγόνου στον εισπνεόμενο (ατμοσφαιρικό) αέρα και το φλεβικό αίμα που ρέει μέσω της πνευμονικής αρτηρίας στους πνεύμονες από τη δεξιά κοιλία.

Η αξιολόγηση της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τέτοιες ομάδες δεικτών όπως:

1) πνευμονικός αερισμός (συχνότητα (f), βάθος (Vt), λεπτός όγκος αναπνοής (V), ρυθμός, όγκος κυψελιδικού αερισμού, κατανομή εισπνεόμενου αέρα).

2) πνευμονικοί όγκοι (ζωτική χωρητικότητα (VC, Vc), συνολική χωρητικότητα πνεύμονα, εισπνευστικός εφεδρικός όγκος (IRV), εκπνευστικός εφεδρικός όγκος (ERV), λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα (FRC), υπολειπόμενος όγκος (OO)).

3) μηχανική της αναπνοής (μέγιστος αερισμός των πνευμόνων (MVL, Vmax), ή όριο αναπνοής, αναπνευστικό απόθεμα, εξαναγκασμένη ζωτική χωρητικότητα (FEV) και η σχέση της με τη ζωτική ικανότητα (δείκτης Tiffno), βρογχική αντίσταση, ογκομετρική ροή εισπνοής και εκπνοή κατά την ήρεμη και εξαναγκασμένη αναπνοή).

4) πνευμονική ανταλλαγή αερίων (η ποσότητα της κατανάλωσης οξυγόνου και η απελευθέρωση διοξειδίου του άνθρακα ανά λεπτό, η σύνθεση του κυψελιδικού αέρα, ο παράγοντας χρησιμοποίησης οξυγόνου (O2)).

5) σύνθεση αερίου του αρτηριακού αίματος (πίεση οξυγόνου (pO2) και διοξειδίου του άνθρακα (pCO2), περιεκτικότητα σε οξυαιμοσφαιρίνη στο αίμα και αρτηριοφλεβική διαφορά σε Hb και οξυ-Hb).

Η ανάγκη για οξυγόνο στα παιδιά είναι πολύ μεγαλύτερη από ότι στους ενήλικες, αυτό εξηγείται από έναν πιο έντονο μεταβολισμό.

Η ρηχή φύση της αναπνοής και η παρατυπία της αντισταθμίζονται από υψηλότερη συχνότητα αναπνοής. Σε ένα νεογέννητο, ο αναπνευστικός ρυθμός (RR) είναι 40-60 ανά λεπτό, σε ένα 10χρονο - 20, σε έναν ενήλικα - 16-18. Στα παιδιά, λόγω του υψηλού αναπνευστικού ρυθμού, ο λεπτός όγκος αναπνοής ανά 1 kg σωματικού βάρους είναι σημαντικά υψηλότερος από ό,τι στους ενήλικες.

Η ζωτική χωρητικότητα και ο μέγιστος αερισμός στα παιδιά είναι σημαντικά μικρότεροι από τους ενήλικες.

Όλα αυτά τα ανατομικά και λειτουργικά χαρακτηριστικάτα αναπνευστικά συστήματα δημιουργούν τις προϋποθέσεις για ευκολότερες αναπνευστικές διαταραχές, οι οποίες οδηγούν σε αναπνευστική ανεπάρκεια στα παιδιά.

– μια ομάδα ασθενειών διαφόρων αιτιολογιών, που συνοδεύονται από αποκλίσεις στους δείκτες σωματική ανάπτυξηπαιδί από τα πρότυπα ηλικίας. Η καθυστέρηση της ανάπτυξης είναι πιο συχνές ασθένειες που οδηγούν σε επιταχυνόμενη ανάπτυξη. Οι διαταραχές ανάπτυξης στα παιδιά σχεδόν πάντα συνοδεύονται από συμπτώματα του καρδιαγγειακού συστήματοςκαι του γαστρεντερικού σωλήνα (ανάλογα με την αιτιολογία). Η φυσική ανάπτυξη αξιολογείται με βάση ειδικά διαμορφωμένους πίνακες, καθώς και περιεκτικά εργαστηριακά διαγνωστικά. Η θεραπεία είναι αιτιολογική, με θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης, νευροχειρουργικές και άλλες επεμβάσεις.

Γενικές πληροφορίες

Οι διαταραχές ανάπτυξης στα παιδιά συνοδεύονται από έναν τεράστιο αριθμό διαφορετικών ενδοκρινικών και σωματικών ασθενειών. Οι δυσκολίες στην έγκαιρη διάγνωση και η ακριβή ορμονική θεραπεία τοποθετούν το πρόβλημα της σωματικής ανάπτυξης του παιδιού σε μια από τις πρώτες θέσεις στην παιδιατρική. Επιπλέον, οι ασθένειες αυτής της ομάδας έχουν άμεσο αντίκτυπο στη δημογραφική κατάσταση στο μέλλον. Η καθυστέρηση ενέχει ιδιαίτερο κίνδυνο ενδομήτρια ανάπτυξηκαι συγγενείς ενδοκρινολογικές παθολογίες, στις οποίες η έγκαιρη διόρθωση είναι σχεδόν αδύνατη και για αυτό το παιδί μένει κοντό. Οι διαταραχές ανάπτυξης στα παιδιά μπορούν, σε κάποιο βαθμό, να μειώσουν την ποιότητα ζωής ενός ενήλικα και επίσης συχνά να επηρεάσουν τη γονιμότητα στο μέλλον.

Αιτίες και ταξινόμηση των διαταραχών ανάπτυξης στα παιδιά

Ορισμένες ασθένειες σχετίζονται με ενδοκρινικές διαταραχές. Αυτές μπορεί να είναι παθολογίες του μεταβολισμού της σωματοτροπίνης, ο ανεπαρκής ή υπερβολικός σχηματισμός της ή αλλαγές στην ευαισθησία των περιφερειακών υποδοχέων σε αυτήν την ορμόνη. Διαταραχές του μεταβολισμού της αυξητικής ορμόνης μπορεί να προκληθούν από όγκους της περιοχής υποθαλάμου-υπόφυσης, γενετικά ελαττώματα οποιωνδήποτε ενζύμων που εμπλέκονται στο σχηματισμό της σωματοτροπίνης κ.λπ. Επιπλέον, διαταραχές ανάπτυξης στα παιδιά συμβαίνουν με παθολογίες του μεταβολισμού άλλων ορμονών, ιδίως θυρεοειδικές ορμόνες, επινεφρίδια, ορμόνες φύλου και ορισμένες κεντρικές ορμόνες όπως η ACTH και παράγοντες απελευθέρωσης.

Ορισμένες σωματικές παθολογίες μπορούν επίσης να προκαλέσουν διαταραχές ανάπτυξης στα παιδιά. Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για μια ομάδα σκελετικών δυσπλασιών και χρωμοσωμικών παθήσεων που συνοδεύονται από μικρό ανάστημα. Οι παθολογίες των νεφρών, του ήπατος και του γαστρεντερικού σωλήνα συνοδεύονται επίσης μερικές φορές από καθυστέρηση της ανάπτυξης. Αυτό συνήθως οφείλεται σε έλλειψη διατροφής (κακή διατροφή, πείνα) ή απορρόφηση τροφής. Ταυτόχρονα, το ήπαρ συμμετέχει έμμεσα στη διαδικασία της ανάπτυξης του παιδιού, καθώς εδώ, υπό την επίδραση της σωματοτροπικής ορμόνης, σχηματίζονται αυξητικοί παράγοντες που μοιάζουν με ινσουλίνη, οι οποίοι επηρεάζουν άμεσα τα κύτταρα-στόχους, πυροδοτώντας αναβολικές αντιδράσεις.

Υπάρχουν δύο βασικές αρχές με βάση τις οποίες όλες οι νοσολογίες χωρίζονται σε υποομάδες. Η πρώτη αρχή είναι ποσοτική, στην περίπτωση αυτή μιλάμε είτε για καθυστερημένη ανάπτυξη είτε για πρόωρη και επιταχυνόμενη ανάπτυξη. Η δεύτερη αρχή σχετίζεται με τις αιτίες των παθολογιών. Σύμφωνα με αυτό, διακρίνονται διαταραχές ανάπτυξης ενδοκρινικής και σωματικής προέλευσης. Η τελευταία υποομάδα επικρατεί σημαντικά στη δομή της συνολικής νοσηρότητας. Επιπλέον, οι διαταραχές ανάπτυξης στα παιδιά περιλαμβάνουν ορισμένες κληρονομικές μορφές παθολογίας, για παράδειγμα, οικογενειακό μικρό ανάστημα.

Συμπτώματα διαταραχών ανάπτυξης στα παιδιά

Αξίζει να σημειωθεί ότι η καθυστέρηση της ανάπτυξης είναι πολύ πιο συχνή από ό επιταχυνόμενη ανάπτυξηκαι ανάπτυξη. Στην περίπτωση της ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης, αμέσως μετά τη γέννηση ενός παιδιού, μπορείτε να παρατηρήσετε ότι οι παράμετροι της σωματικής του ανάπτυξής είναι στον ένα ή τον άλλο βαθμό πίσω από τον κανόνα. Ωστόσο, είναι πιο συχνή η υποψία διαταραχών ανάπτυξης σε παιδιά ηλικίας περίπου 3-4 ετών, όταν είναι δυνατόν να εντοπιστεί η δυναμική της ανάπτυξης. Κατά κανόνα, από αυτή τη στιγμή και μετά η υστέρηση καθορίζεται όχι μόνο από τον παιδίατρο, αλλά και από τους γονείς του μωρού. Αυτό μπορεί να είναι μια αναλογική καθυστέρηση της ανάπτυξης (ο κορμός και τα άκρα είναι ομοιόμορφα πίσω από το πρότυπο ηλικίας σε μέγεθος) και μια δυσανάλογη μορφή (τα άκρα είναι είτε κοντά είτε μακριά σε σχέση με το σώμα).

Τα χρωμοσωμικά σύνδρομα, στην κλινική των οποίων υπάρχουν διαταραχές ανάπτυξης στα παιδιά, εκδηλώνονται επίσης ως συγκεκριμένες αλλαγές στην εμφάνιση (για παράδειγμα, σύνδρομο Down ή). Πρόσθετα συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά όλων των σωματικών παθήσεων που επηρεάζουν τη σωματική ανάπτυξη του παιδιού. Σε περίπτωση δυσπλασιών του καρδιαγγειακού συστήματος, ανιχνεύονται κυανωτικό δέρμα και άλλα σημεία, οι παραβιάσεις επιβεβαιώνονται με δεδομένα ΗΚΓ. Οι παθολογίες του γαστρεντερικού σωλήνα συνοδεύονται από δυσπεπτικά συμπτώματα, αλλαγές στα κόπρανα, φούσκωμα και άλλα συμπτώματα.

Όσον αφορά τις ενδοκρινικές παθήσεις, οι διαταραχές ανάπτυξης στα παιδιά δεν είναι επίσης η μόνη τους εκδήλωση. Εάν οι αλλαγές σχετίζονται με την αυξητική ορμόνη που παράγεται από την υπόφυση, οι ρυθμοί ανάπτυξης θα αποκλίνουν αισθητά από τους κανόνες που σχετίζονται με την ηλικία, σε αντίθεση με άλλες ασθένειες στις οποίες αυτό μπορεί να μην είναι τόσο προφανές. Η ανεπάρκεια της ορμονικής λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα, εκτός από το κοντό ανάστημα, εκδηλώνεται με τον χαρακτηριστικό λήθαργο του παιδιού, χαμηλό πίεση αίματοςκαι βραδυκαρδία, με υπερλειτουργία του αδένα τα συμπτώματα είναι αντίθετα, η ανάπτυξη επιταχύνεται.

Οι ορμόνες του φύλου ενισχύουν σε κάποιο βαθμό τη σωματική ανάπτυξη του παιδιού. Συμμετέχουν στο σχηματισμό των πυρήνων οστεοποίησης και στο κλείσιμο των ζωνών ανάπτυξης στις επιφύσεις των οστών στο τέλος της εφηβείας. Έτσι, συγγενείς και επίκτητες ασθένειες των επινεφριδίων, καθώς και ελαττώματα στον μεταβολισμό των ορμονών του φύλου, οδηγούν αναπόφευκτα σε διαταραχές ανάπτυξης στα παιδιά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η καθυστέρηση της ανάπτυξης μπορεί να σχετίζεται με έντονο ψυχοσυναισθηματικό στρες. Επιπλέον, τα συνταγματικά χαρακτηριστικά παίζουν επίσης ρόλο στη σωματική ανάπτυξη. Τέτοια παιδιά έχουν συνήθως οικογενειακό ιστορικό καθυστέρησης της ανάπτυξης, συνήθως από την πατρική πλευρά.

Διάγνωση διαταραχών ανάπτυξης στα παιδιά

Υπάρχουν ορισμένα πρότυπα στα οποία καθοδηγείται ο παιδίατρος κατά την αξιολόγηση της σωματικής ανάπτυξης ενός παιδιού, ειδικότερα, πίνακες εκατοστών που περιέχουν ποσοτικά όρια για το ύψος, το βάρος και άλλους δείκτες για παιδιά διαφορετικών ηλικιών. Εάν οι δείκτες του ασθενούς κατά τη διάρκεια ενός ή δύο ετών υπερβαίνουν αυτούς που υποδεικνύονται για μια συγκεκριμένη ηλικία, μπορούμε να μιλήσουμε για επιτάχυνση ή καθυστέρηση στη φυσική ανάπτυξη. Η συμμόρφωση με μια συγκεκριμένη στήλη εκατοστιαίων πινάκων για τον σκοπό της διάγνωσης διαταραχών ανάπτυξης στα παιδιά αξιολογείται πάντα για αρκετά χρόνια.

Έχουν αναπτυχθεί αλγόριθμοι βάσει των οποίων πραγματοποιείται η διαφορική διάγνωση των αιτιών των διαταραχών ανάπτυξης στα παιδιά. Η ανάγκη τους προκύπτει λόγω του γεγονότος ότι η μελέτη της λειτουργίας της υπόφυσης είναι δαπανηρή και επιβαρύνει σοβαρά το σώμα του παιδιού, επομένως πραγματοποιείται μόνο σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις. Στο αρχικό στάδιο, αποκλείονται τυχόν σωματικές παθολογίες που μπορεί να προκαλέσουν διαταραχές ανάπτυξης στα παιδιά.

Πραγματοποιούνται διαγνωστικά ΗΚΓ και EchoCG για την αξιολόγηση της κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήματος. Οι παθολογίες του γαστρεντερικού σωλήνα διαγιγνώσκονται με βάση τα αποτελέσματα βιοχημικής εξέτασης αίματος, υπερηχογράφημα κοιλίας και ακτινογραφία (εάν ενδείκνυται).

Επόμενη εκτέλεση εργαστηριακή δοκιμήλειτουργίες του θυρεοειδούς και άλλων περιφερικών αδένων, καθώς οι τεχνικά περιφερειακοί αδένες εξετάζονται ευκολότερα από τους κεντρικούς. Καθορίζεται το επίπεδο της θυροξίνης, των γλυκοκορτικοειδών και των ορμονών του φύλου. Αυτό καθιστά δυνατό τον εντοπισμό πιθανής μείωσης ή αύξησης της λειτουργίας οποιουδήποτε από αυτούς τους ενδοκρινείς αδένες και την έναρξη της κατάλληλης θεραπείας. Εάν δεν εντοπιστούν αποκλίσεις από τον κανόνα στο παιδί, διενεργείται έλεγχος για ανεπάρκεια ή περίσσεια σωματοτροπικής ορμόνης και αυξητικών παραγόντων που μοιάζουν με ινσουλίνη. εκτός εργαστηριακή διάγνωση, σε αυτό το στάδιο, προσδιορίζεται η οστική ηλικία (R-gram της άρθρωσης του χεριού και του καρπού), η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου του παιδιού και μια μελέτη καρυότυπου.

Εάν υπάρχουν υποψίες για διαταραχές ανάπτυξης σε παιδιά που σχετίζονται με το μεταβολισμό της σωματοτροπίνης, πραγματοποιείται μία μόνο μέτρηση του επιπέδου της βασικής έκκρισής της, καθώς και πολλές δοκιμές διέγερσης. Η ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης επιβεβαιώνεται όταν το επίπεδο διεγερμένης έκκρισης είναι κάτω από 7 ng/ml. Μια συγκέντρωση 7-10 ng/ml υποδηλώνει μερική ανεπάρκεια σωματοτροπίνης. Αυτό το αποτέλεσμα συνήθως ευνοεί μια σημειακή μετάλλαξη στο γονίδιο της αυξητικής ορμόνης. Μαζί με αυτό προσδιορίζονται οι συγκεντρώσεις της προλακτίνης και της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης, αφού σε ορισμένους όγκους και γενετικές μεταλλάξεις υπάρχει πολλαπλή ανεπάρκεια ορμονών της υπόφυσης. Οι εξετάσεις είναι άκρως ενημερωτικές και επιτρέπουν στον γιατρό να αποφασίσει για τις θεραπευτικές τακτικές.

Θεραπεία και πρόγνωση διαταραχών ανάπτυξης στα παιδιά

Διενεργείται ετεροτροπική θεραπεία ασθενειών. Εάν οι διαταραχές ανάπτυξης στα παιδιά σχετίζονται με ορμονικά αίτια, συνταγογραφείται θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης ή χρησιμοποιούνται ορμονικοί ανταγωνιστές που συντίθενται σε περίσσεια. Η συνθετική σωματοτροπίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της σωματοτροπικής ανεπάρκειας. Οι περισσότεροι όγκοι που παράγουν ορμόνες μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά. Κατά κανόνα, οι υποτροπές τέτοιων νεοπλασμάτων είναι σπάνιες. Οι διαταραχές ανάπτυξης σε παιδιά με σωματικές παθήσεις διορθώνονται σύμφωνα με τις ενδείξεις, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, η θεραπεία της υποκείμενης νόσου οδηγεί σε ομαλοποίηση της σωματικής ανάπτυξης. Σε όλα τα παιδιά πρέπει να συνταγογραφείται μια θρεπτική διατροφή και βιταμινοθεραπεία.

Η πρόγνωση είναι συχνά ευνοϊκή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι δυνατό να αντισταθμιστεί η ανεπάρκεια σωματοτροπικών και άλλων ορμονών. Ενας από τους σημαντικότερους παράγοντεςΗ επιτυχής θεραπεία είναι η έγκαιρη διάγνωση διαταραχών ανάπτυξης στα παιδιά, αλλά αυτό είναι πολύ συχνά αδύνατο λόγω της ήπιας σοβαρότητας των αποκλίσεων από τον κανόνα ή της παρουσίας άλλων, πιο επικίνδυνων συμπτωμάτων. Η παραμικρή καθυστέρηση στη θεραπευτική διόρθωση της σωματικής ανάπτυξης μπορεί να οδηγήσει σε απότομη μείωση της ευαισθησίας του σώματος στη θεραπεία. Επιπλέον, ορισμένες αιτίες διαταραχών ανάπτυξης στα παιδιά, όπως οι χρωμοσωμικές ασθένειες, δεν μπορούν να εξαλειφθούν.

Κατά την εξέταση των παιδιών για την παρουσία ενδοκρινικής παθολογίας, πρώτα απ 'όλα, δίνεται προσοχή σε αποκλίσεις στη σωματική και σεξουαλική ανάπτυξη. Πολύ συχνά, με διάφορες ενδοκρινικές παθήσεις, παρατηρείται τόσο καθυστερημένη ανάπτυξη και εφηβεία, όσο και πρόωρη σωματική και εφηβεία. Είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί εάν οι συγγενείς είχαν ενδοκρινικές παθολογίες (σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία, νανισμός κ.λπ.). Το βάρος και το μήκος του σώματος του παιδιού προσδιορίζονται και συγκρίνονται με τυπικούς πίνακες.

Δώστε προσοχή στην κατάσταση του δέρματος (ξηρότητα, αυξημένη μελάγχρωση, ραγάδες, χαρακτηριστικά κατανομής του υποδόριου λίπους, φύση της τριχοφυΐας). Αξιολογήστε την κατάσταση των δοντιών, των νυχιών και των μαλλιών. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται αντικειμενική εξέταση όλων των οργάνων και συστημάτων, όπως κατά τη διάρκεια μιας εξέτασης ρουτίνας.

Το μέγεθος και η συνοχή του θυρεοειδούς αδένα αξιολογούνται με ψηλάφηση. Τεχνική ψηλάφησης: ο γιατρός είναι πίσω από το παιδί. Πρώτον, τα πρώτα δάχτυλα και των δύο χεριών πρέπει να τοποθετηθούν συμμετρικά πίσω (περισσότερα στην κορυφή) και τα δάχτυλα II–V και των δύο χεριών πρέπει να τοποθετηθούν μπροστά από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Υπάρχουν και άλλες τεχνικές (βλ. σελίδα 588). Κριτήρια για την αξιολόγηση του αδένα: πόνος – απουσιάζει. επιφάνεια - λεία; κινητικότητα κατά την κατάποση – κινητό. παρουσία παλμών – απουσία.

Όταν εξετάζετε την περιοχή των γεννητικών οργάνων στα αγόρια, πρέπει να εξετάσετε προσεκτικά τους όρχεις (πυκνότητα, μέγεθος, παρουσία και των δύο όρχεων στο όσχεο), το όσχεο (μελάγχρωση), το πέος (μέγεθος, κατάλληλη ηλικία), να προσδιορίσετε την κατάσταση των μαστικών αδένων ( γυναικομαστία), σημειώστε τη δευτερογενή τριχοφυΐα, ανακαλύψτε τις χρονικές αλλαγές στη χροιά της φωνής κ.λπ.

Στα κορίτσια, είναι απαραίτητο να εξεταστούν οι μαστικοί αδένες, η κλειτορίδα (εάν υπάρχει διεύρυνση), τα μεγάλα και μικρά χείλη, ο προσδιορισμός της δευτερογενούς τριχοφυΐας και η ώρα εμφάνισης της εμμήνου ρύσεως.

Ειδικές μέθοδοι έρευνας:

1) ακτινογραφία του κρανίου (σας επιτρέπει να αξιολογήσετε την κατάσταση της υπόφυσης με βάση το μέγεθος του sella turcica), ακτινογραφία των χεριών (σας επιτρέπει να προσδιορίσετε την ηλικία των οστών, που χρησιμοποιείται για καθυστερημένη ανάπτυξη και σωματική ανάπτυξη)?

2) προσδιορισμός των ορμονών και των μεταβολιτών τους στο αίμα και τα ούρα (μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε τη λειτουργία όλων των ενδοκρινών αδένων του σώματος).

3) υπερηχογραφική εξέταση (επιτρέπει τη διάγνωση του θυρεοειδούς, του παγκρέατος, των επινεφριδίων και των γονάδων σε άτομα και των δύο φύλων και των μαστικών αδένων).

4) υπολογιστική τομογραφία (χρησιμοποιείται στη μελέτη της υπόφυσης και της περιοχής του υποθαλάμου, των επινεφριδίων, του παγκρέατος).

5) κυτταρογενετικές μελέτες - χρωματίνη φύλου, καρυότυπος (χρησιμοποιείται για τη διάγνωση γενετικών ασθενειών, ερμαφροδιτισμού και άλλων διαταραχών της σεξουαλικής ανάπτυξης).

6) εξέταση αίματος και ούρων (για την παρουσία α-αμυλάσης, αλκαλικής φωσφατάσης, ασβεστίου, καλίου, χλωρίου, χοληστερόλης, γλυκόζης, κετονοσωμάτων κ.λπ.). Παροχή πληροφοριών για διάφορες ενδοκρινικές παθήσεις.

Διαταραχές ανάπτυξης

Ο γιγαντισμός είναι μια ασθένεια που συνοδεύεται από απότομη αύξηση της ανάπτυξης που δεν είναι κατάλληλη για την ηλικία και υπερβαίνει τα όρια των επιτρεπόμενων διακυμάνσεων κατά περισσότερο από 2 σίγμα.

Αυτή η ασθένεια εμφανίζεται όταν η υπερπαραγωγή της αυξητικής ορμόνης ξεκινά σε νεαρή ηλικία με ανοιχτές πλάκες ανάπτυξης.

Ο εγκεφαλοϋποφυσιακός νανισμός (νανισμός) είναι μια καθυστέρηση της ανάπτυξης κατά την οποία το μήκος του σώματος είναι περισσότερο από 20% κάτω από το ηλικιακό πρότυπο, το τελικό ύψος είναι μικρότερο από 130 cm στους άνδρες και 120 cm στις γυναίκες.

Οι διαταραχές της εφηβείας παρατηρούνται με καθυστερημένη εφηβεία, πρόωρη σεξουαλική ανάπτυξη, γενετικές ασθένειες (σύνδρομο Turner-Shereshevsky κ.λπ.), καθώς και με σοβαρή σωματική παθολογία. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται υπανάπτυξη ή πρόωρη ανάπτυξη των γεννητικών οργάνων, ασυμφωνία μεταξύ δεικτών βάρους και ύψους και προτύπων ηλικίας, συχνά διαταραχές στη συναισθηματική-βουλητική σφαίρα κ.λπ. Η ανάπτυξη των σεξουαλικών χαρακτηριστικών στα παιδιά αξιολογείται χρησιμοποιώντας πίνακες σε σημεία , λαμβάνοντας υπόψη τα στάδια ανάπτυξης.

ανάπτυξη ραχίτιδας πυελονεφρίτιδας παιδιών

Οι ενδοκρινείς αδένες που έχουν ενδοεκκριτική λειτουργία περιλαμβάνουν την υπόφυση, την επίφυση, τα επινεφρίδια, τον θυρεοειδή, τον παραθυρεοειδή, τον θύμο, το πάγκρεας και τις γονάδες. Καθένα από αυτά εκτελεί μια συγκεκριμένη λειτουργία, αλλά είναι όλα σε στενή σχέση μεταξύ τους και με το κεντρικό νευρικό σύστημα, διασφαλίζοντας την ενότητα του σώματος, η οποία αντανακλάται στον όρο «νευροενδοκρινική (νευροχιμική) ρύθμιση». Συχνά, κατά την ανάπτυξη μιας παθολογικής διαδικασίας, αποκαλύπτεται μια αλληλοεξαρτώμενη δυσλειτουργία διαφόρων ενδοκρινών αδένων. Υπάρχουν στενές συσχετιστικές συνδέσεις μεταξύ των ενδοκρινών αδένων. Επηρεάζουν όλους τους τύπους μεταβολισμού, καθώς και την ανάπτυξη, τη σωματική και πνευματική ανάπτυξη. Οι ενδοκρινείς αδένες στα παιδιά είναι ρυθμιστές των διαδικασιών ανάπτυξης και ανάπτυξης του παιδιού. Οι ορμόνες δρουν στον γενετικό μηχανισμό των κυττάρων και έτσι συμμετέχουν στην υλοποίηση του προγράμματος γενετικής ανάπτυξης, που εκδηλώνεται στη φαινοτυπική διαφοροποίηση των οργάνων και του οργανισμού συνολικά. Σε διαφορετικές περιόδους της παιδικής ηλικίας, μπορεί να αποκαλυφθεί η σχετική κυρίαρχη επίδραση ενός συγκεκριμένου ενδοκρινικού αδένα. Μέχρι τη στιγμή της γέννησης, το ενδοκρινικό σύστημα ελέγχεται από το κεντρικό νευρικό σύστημα, δηλαδή, λειτουργεί ήδη ένα ενιαίο νευροενδοκρινικό ρυθμιστικό σύστημα και μετά τη γέννηση του παιδιού συνεχίζει να αναπτύσσεται και να βελτιώνεται εντατικά. Από αυτή την άποψη, στα παιδιά, σε αντίθεση με τους ενήλικες, οι ενδοκρινικές διαταραχές μπορεί να προκαλέσουν ανεπανόρθωτες αλλαγές στον αναπτυσσόμενο οργανισμό. Κατά την εξέταση των παιδιών, δίνεται πρώτα προσοχή στις αποκλίσεις στη σωματική και σεξουαλική ανάπτυξη. Είναι πολύ σημαντικό να συλλέξουμε ένα ενδελεχές γενεαλογικό ιστορικό, καθώς μπορεί να υπάρχουν πολλές ασθένειες σε συγγενείς (νανισμός, γιγαντισμός, Διαβήτηςκαι τα λοιπά.). Το ιατρικό ιστορικό πρέπει επίσης να είναι πλήρες. Είναι σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη όλοι οι παράγοντες που επηρεάζουν το έμβρυο και το παιδί και την πορεία του τοκετού. Η φύση της ανάπτυξης στατικών και κινητικών δεξιοτήτων στο 1ο έτος της ζωής, η φύση της σίτισης διευκρινίζονται λεπτομερώς και αξιολογείται η μετέπειτα ανάπτυξη.

Σημειωτική των διαταραχών ανάπτυξης

Ο όρος «ανάπτυξη» αναφέρεται σε μια αλλαγή στο μέγεθος του σώματος ή στα επίπεδα ωριμότητας του σώματος ενός παιδιού, όπως προσδιορίζεται από ορισμένες μετρήσεις. Οι γενετικοί παράγοντες που επηρεάζουν το ρυθμό και το τελικό όριο του βιολογικού δυναμικού σχετίζονται στενά με περιβαλλοντικούς παράγοντες.

Το προγεννητικό ή μεταγεννητικό τραύμα που επηρεάζει την ανάπτυξη και την ανάπτυξη μπορεί να είναι χημικό, φυσικό, ανοσολογικό ή αποτέλεσμα μόλυνσης. Οι διατροφικοί παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη (πλήρες πρωτεΐνες, άλατα, μικροστοιχεία, βιταμίνες κ.λπ.) μπορεί να σχετίζονται στενά με κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες.

Οι κοινωνικοί και συναισθηματικοί παράγοντες που μπορούν να αλλάξουν τις δυνατότητες ανάπτυξης περιλαμβάνουν τη θέση του παιδιού στην οικογένεια, τη φύση της σχέσης του με τους γονείς του, την ανατροφή του και τα ατομικά ενδιαφέροντα και ανάγκες των γονέων. Η ανάπτυξη και η ανάπτυξη ενός παιδιού είναι το αποτέλεσμα μιας σύνθετης συνδυασμένης επιρροής πολλών παραγόντων. Οι δείκτες που επιτυγχάνονται σε αυτή την περίπτωση είναι μοναδικοί για κάθε παιδί και κυμαίνονται εντός ορισμένων ορίων, τα οποία προσδιορίζονται με τον όρο «κανόνα». Η έγκαιρη αναγνώριση των σωματικών και συναισθηματικών αναπτυξιακών διαταραχών και η διόρθωσή τους εξαρτάται από την προσεκτική καταγραφή των δεικτών σωματικής ανάπτυξης στα παιδιά. Στα περισσότερα τελειόμηνα παιδιά, το σωματικό βάρος (μέσο βάρος γέννησης 3-3,5 κιλά) αποκαθίσταται 7-10 ημέρες μετά τη γέννηση, διπλασιάζεται μέχρι την ηλικία των 5 μηνών και τριπλασιάζεται κατά 10-12 μήνες. Το μήκος του σώματος στα παιδιά του πρώτου έτους της ζωής καθορίζεται λαμβάνοντας υπόψη τη μηνιαία αύξησή του. Επιτρεπόμενα όρια διακυμάνσεων ± 4 cm.

Κανονικό ύψος παιδιού ( Μέσο μήκοςκατά τη γέννηση 50-54 cm) κατά τον 1ο χρόνο της ζωής αυξάνεται κατά 25 cm (16-17 cm τους πρώτους 6 μήνες της ζωής και περίπου 8 cm τους επόμενους 6 μήνες). Κατά το 2ο έτος της ζωής του παρατηρείται μείωση του ρυθμού ανάπτυξης του παιδιού: κατά μέσο όρο το σωματικό του βάρος αυξάνεται κατά 2,5 κιλά και το ύψος του κατά 10-12 εκατοστά Στο 3ο, 4ο και 5ο έτος της ζωής του, η αύξηση του σώματος βάρος και ύψος εμφανίζεται σχετικά ομοιόμορφα και ανέρχεται σε περίπου 2 κιλά και 6-8 εκατοστά το χρόνο, αντίστοιχα. Τα περισσότερα παιδιά σε αυτή την ηλικία χάνουν βάρος.

Από το 5ο έως το 10ο έτος της ζωής (πριν την εφηβεία), το ύψος αυξάνεται κατά μέσο όρο 5-6 εκατοστά το χρόνο. Το σωματικό βάρος κατά τη διάρκεια αυτής της χρονικής περιόδου αυξάνεται κατά μέσο όρο 3-3,5 κιλά ετησίως.

Η εφηβεία χαρακτηρίζεται από σημαντική αύξηση του ρυθμού ανάπτυξης. Ξεκινά γύρω στα 10 στα κορίτσια και στα 12 στα αγόρια. Η επιτάχυνση της ανάπτυξης στα αγόρια αρχίζει μεταξύ 13-15 ετών. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η ανάπτυξη αυξάνεται κατά 20-25 cm, 10 εκ των οποίων συμβαίνουν το έτος της μεγαλύτερης επιτάχυνσής της. Στα κορίτσια, η επιτάχυνση της ανάπτυξης ξεκινά 1-2 χρόνια νωρίτερα από ότι στα αγόρια και σχεδόν τελειώνει στην ηλικία των 13 ετών. το έτος του μέγιστου ρυθμού ανάπτυξης, αυτό το ποσοστό φθάνει τα 8 cm Μετά από αυτή την αιχμή, ο ρυθμός ανάπτυξης επιβραδύνεται και μέχρι την ηλικία των 18 ετών σχεδόν τελειώνει.

Η αξιολόγηση της ανάπτυξης και της ανάπτυξης ενός παιδιού είναι πιο ωφέλιμη μόνο εάν γίνεται προσεκτικά και σε κάθε περίοδο κατά την οποία μπορεί να παρατηρηθούν αλλαγές. Κανονική (μέση) ανάπτυξη: οι δείκτες ανάπτυξης αποκλίνουν από τον μέσο όρο όχι περισσότερο από ±15 και εμπίπτουν στο εύρος του 25ου-75ου εκατοστημόριου.

Χαμηλή ανάπτυξη: κάτω από το μέσο όρο για μια δεδομένη ηλικία τιμές άνω των -2, -38 ή κάτω από το 10-5ο εκατοστημόριο, που αντιστοιχεί σε απόκλιση από αυτές κατά 10%.

Ανάστημα νάνου: οι δείκτες ανάπτυξης είναι κάτω του μέσου όρου κατά -3S και κατά συνέπεια κάτω από το 5ο εκατοστημόριο.

Μεγάλο ύψος, μακροσωμία: οι δείκτες ανάπτυξης υπερβαίνουν τον μέσο όρο κατά 2-38 ή βρίσκονται εντός του 90-97ου εκατοστημόριου.

Γιγαντιαία ανάπτυξη, γιγαντισμός: οι δείκτες ανάπτυξης υπερβαίνουν τον μέσο όρο κατά περισσότερο από 38 ή είναι πάνω από το 97ο εκατοστημόριο.

Λαμβάνοντας υπόψη τις αποδεκτές παραλλαγές, η καμπύλη ανάπτυξης ενός υγιούς παιδιού είναι αρκετά επίπεδη, επομένως οποιαδήποτε σημαντική απόκλιση στη γραμμή ανάπτυξης οφείλεται πιθανότατα σε ασθένεια, υποσιτισμό ή δυσμενείς ψυχοκοινωνικές συνθήκες.

Ο όρος «ανάπτυξη» αναφέρεται σε μια αλλαγή στο μέγεθος του σώματος ή στα επίπεδα ωριμότητας του σώματος ενός παιδιού, όπως προσδιορίζεται από ορισμένες μετρήσεις. Η ανάπτυξη ενός παιδιού καθορίζεται από την αλληλεπίδραση πολλών παραγόντων. Οι γενετικοί παράγοντες που επηρεάζουν το ρυθμό και το τελικό όριο του βιολογικού δυναμικού σχετίζονται στενά με εξωτερικούς μη περιβαλλοντικούς παράγοντες. Το προγεννητικό ή μεταγεννητικό τραύμα που επηρεάζει την ανάπτυξη και την ανάπτυξη μπορεί να είναι χημικό, φυσικό, ανοσολογικό ή αποτέλεσμα μόλυνσης. Οι διατροφικοί παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη (πλήρες πρωτεΐνες, άλατα, μικροστοιχεία, βιταμίνες κ.λπ.) μπορεί να σχετίζονται στενά με κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες. Οι κοινωνικοί και συναισθηματικοί παράγοντες που μπορούν να αλλάξουν τις δυνατότητες ανάπτυξης περιλαμβάνουν τη θέση του παιδιού στην οικογένεια, τη φύση της σχέσης του με τους γονείς του, την ανατροφή του και τα ατομικά ενδιαφέροντα και ανάγκες των γονέων. Έτσι, η ανάπτυξη και η ανάπτυξη ενός παιδιού είναι το αποτέλεσμα μιας σύνθετης συνδυασμένης επίδρασης πολλών παραγόντων πάνω του. Οι δείκτες που επιτυγχάνονται σε αυτή την περίπτωση είναι μοναδικοί για κάθε παιδί και κυμαίνονται εντός ορισμένων ορίων, τα οποία προσδιορίζονται με τον όρο «κανόνα». Η έγκαιρη αναγνώριση των σωματικών και συναισθηματικών αναπτυξιακών διαταραχών και η διόρθωσή τους εξαρτάται από την προσεκτική καταγραφή των δεικτών σωματικής ανάπτυξης στα παιδιά.

Στα περισσότερα τελειόμηνα παιδιά, το σωματικό βάρος (μέσο βάρος γέννησης 3-3,5 κιλά) αποκαθίσταται 7-10 ημέρες μετά τη γέννηση, διπλασιάζεται μέχρι την ηλικία των 5 μηνών και τριπλασιάζεται κατά 10-12 μήνες. Το μήκος του σώματος στα παιδιά του πρώτου έτους της ζωής καθορίζεται λαμβάνοντας υπόψη τη μηνιαία αύξησή του. Τα αποδεκτά όρια διακυμάνσεων είναι ± 4 cm Κανονικά, το ύψος του παιδιού (το μέσο μήκος κατά τη γέννηση είναι 50-54 cm) κατά τον 1ο χρόνο της ζωής του αυξάνεται κατά 25 cm (16-17 cm τους πρώτους 6 μήνες της ζωής του και περίπου 8). cm στους επόμενους 6 μήνες ).

Κατά το 2ο έτος της ζωής του παρατηρείται μείωση του ρυθμού ανάπτυξης του παιδιού: κατά μέσο όρο το σωματικό του βάρος αυξάνεται κατά 2,5 κιλά και το ύψος του κατά 10-12 εκατοστά Στο 3ο, 4ο και 5ο έτος της ζωής του, η αύξηση του σώματος βάρος και ύψος εμφανίζεται σχετικά ομοιόμορφα και ανέρχεται σε περίπου 2 κιλά και 6-8 εκατοστά το χρόνο, αντίστοιχα. Τα περισσότερα παιδιά σε αυτή την ηλικία χάνουν βάρος.

Από το 5ο έως το 10ο έτος της ζωής (πριν την εφηβεία), το ύψος αυξάνεται κατά μέσο όρο 5-6 εκατοστά το χρόνο. Το σωματικό βάρος κατά τη διάρκεια αυτής της χρονικής περιόδου αυξάνεται κατά μέσο όρο 3-3,5 κιλά ετησίως.

Η εφηβεία χαρακτηρίζεται από σημαντική αύξηση του ρυθμού ανάπτυξης. Ξεκινά γύρω στα 10 στα κορίτσια και στα 12 στα αγόρια. Η επιτάχυνση της ανάπτυξης στα αγόρια αρχίζει μεταξύ 13-15 ετών. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η ανάπτυξη αυξάνεται κατά 20-25 cm, 10 εκ των οποίων συμβαίνουν το έτος της μεγαλύτερης επιτάχυνσής της. Στα κορίτσια, η επιτάχυνση της ανάπτυξης ξεκινά 1-2 χρόνια νωρίτερα από ότι στα αγόρια και σχεδόν τελειώνει στην ηλικία των 13 ετών. το έτος του μέγιστου ρυθμού ανάπτυξης, αυτό το ποσοστό φθάνει τα 8 cm Μετά από αυτή την αιχμή, ο ρυθμός ανάπτυξης επιβραδύνεται και μέχρι την ηλικία των 18 ετών σχεδόν τελειώνει.

Η αξιολόγηση της ανάπτυξης και της ανάπτυξης ενός παιδιού είναι πιο ωφέλιμη μόνο εάν γίνεται προσεκτικά και σε κάθε περίοδο κατά την οποία μπορεί να παρατηρηθούν αλλαγές. Οι πίνακες Centile παρουσιάζουν δείκτες ύψους και σωματικού βάρους των παιδιών ανάλογα με την ηλικία.

Κανονική (μέση) ανάπτυξη: οι δείκτες ανάπτυξης αποκλίνουν από τον μέσο όρο όχι περισσότερο από ±15 και εμπίπτουν στο εύρος του 25ου-75ου εκατοστημόριου.

Χαμηλή ανάπτυξη: κάτω από το μέσο όρο για μια δεδομένη ηλικία τιμές άνω των -2, -38 ή κάτω από το 10-5ο εκατοστημόριο, που αντιστοιχεί σε απόκλιση από αυτές κατά 10%.

Ανάστημα νάνου: οι δείκτες ανάπτυξης είναι κάτω του μέσου όρου κατά -3S και κατά συνέπεια κάτω από το 5ο εκατοστημόριο.

Μεγάλο ύψος, μακροσωμία: οι δείκτες ανάπτυξης υπερβαίνουν τον μέσο όρο κατά 2-38 ή βρίσκονται εντός του 90-97ου εκατοστημόριου.

Γιγαντιαία ανάπτυξη, γιγαντισμός: οι δείκτες ανάπτυξης υπερβαίνουν τον μέσο όρο κατά περισσότερο από 38 ή είναι πάνω από το 97ο εκατοστημόριο.

Λαμβάνοντας υπόψη τις αποδεκτές παραλλαγές, η καμπύλη ανάπτυξης ενός υγιούς παιδιού είναι αρκετά επίπεδη, επομένως οποιαδήποτε σημαντική απόκλιση στη γραμμή ανάπτυξης οφείλεται πιθανότατα σε ασθένεια, υποσιτισμό ή δυσμενείς ψυχοκοινωνικές συνθήκες.