Основные жалобы больного, заставившие его обратиться к врачу, составляют центральную часть анамнеза, и поэтому тщательное выяснение и уточнение их чрезвычайно важно.

Жалобы подразделяются на:

1. определенные (боли, кашель, рвота, лихорадка), связанные с очерченными анатомическими изменениями органов;
2. неопределенные, стертые (нездоровится, «не по себе»), свойственные длительно текущим хроническим заболеваниям;
3. невротические, со свойственной им гиперболизацией ощущений, избыточной яркостью и детализацией.

При выяснении жалоб никогда не следует спрашивать пациента, что у него болит. Необходимо дать возможность пациенту свободно высказаться, и только затем с помощью дополнительных вопросов уточнить его жалобы. Характер процесса выявления жалоб должен достаточно быстро приобрести рамки откровенной, естественной беседы больного с врачом. Прежде всего необходимо определить по возможности наиболее точную локализацию боли. Необходимо определить характер самой боли, а также ее распространение (иррадиация): например, при боли в сердце - распространение ее в левое плечо и руку при стенокардии, при боли в правом подреберье - в правое плечо и руку, под правую лопатку и т. д. Перечисленные особенности болевого синдрома носят название спектра болей. Кроме того, определенное значение имеют длительность болей и средства для их купирования (нитроглицерин - при стенокардии, сода - при болях под ложечкой и т. д.).

Анамнез болезни

Анамнез - это совокупность сведений, сообщаемых больным исследующему его врачу, которые используются для постановки диагноза и определения прогноза заболевания.

Процесс получения врачом анамнестических сведений называется собиранием, или сбором анамнеза.

Анамнез является своеобразной исповедью больного врачу. Поэтому крайне важно, чтобы пациент испытывал расположение и полное доверие к исследующему. Сбор анамнеза - это во многом искусство, которое неустанно совершенствуется по мере повышения квалификации врача и приобретения им опыта. Только в процессе собирания анамнеза врач имеет возможность оценить интеллект, характерологические особенности больного, особенности его психической сферы. Все это накладывает весомый отпечаток на изложение пациентом его ощущений, анализ которых столь необходим исследующему врачу.

Сбор анамнеза должен производиться по определенному плану.

Порядок сбора анамнеза

• История настоящего заболевания - подробное описание развития заболевания с самого начала, а не только последнего его обострения (не ограничиваясь перечислением дат обращения к врачу и указанием поставленных диагнозов).
• История жизни больного:

1. биографические данные;
2. перечисление заболеваний: подобных данному, заболеваний в детстве, в зрелом возрасте, заболеваний военного времени (алиментарная дистрофия, цинга, ранения, контузии), венерических, гинекологических заболеваний, психических травм, эпиданамнез;
3. хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркотики);
4. аллергологический анамнез;
5. опрос о родственниках (информация о наследственности и предрасположенности к заболеваниям, подобным данному);
6. семейно- толовой анамнез: менструации (правильность, длительность, обильность), половая1 жизнь, женитьба (замужество), беременность, роды, аборты;
7. социально-бытовой анамнез: условия труда в последнее время (гигиенические условия, характер работы), пребывание в отпуске; жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); регулярность, качественная характеристика питания;
8. страховой анамнез: частота пользования листком нетрудоспособности, наличие группы инвалидности, с какого времени пациент имеет листок нетрудоспособности в настоящее время.

Важно помнить, что сбор анамнеза - это активный метод исследования, в реализации которого решающую, ведущую роль играет врач. Анамнез должен быть полным, исчерпывающим и строго систематизированным. Для получения максимальной информации и чтобы не упустить какие-либо важные детали, при собирании анамнеза заболевания необходимо придерживаться определенной, всегда одной и той же последовательности ведения расспроса. По мнению многих клиницистов, для качественного сбора анамнеза наиболее важны первые 15-20 мин контакта врача с больным.

Г. А. Захарьин считал, что «сбор анамнеза требует много выдержки, такта, знаний и умений», а «умение нужно постоянно совершенствовать». По его словам, расспрос является полным в том случае, «если нечего добавить». Анамнез лишь вначале звучит как монолог пациента, а затем постепенно, при скрытой инициативе врача, незаметной для больного, он должен трансформироваться в заинтересованный дружеский диалог.

История настоящего заболевания

История настоящего заболевания - это весьма важный раздел анамнеза, создающий основу, фундамент для диагностической гипотезы.

Схематически в нем можно выделить:

• наголо болезни (первые признаки и их причины по мнению больного);
• течение - непрерывно прогрессирующее или прерывистое (со «светлыми» промежутками), рецидивирующее;
• лечение, со слов пациента и по имеющимся у него медицинским документам (выпискам из историй болезней, медицинским справкам), объективно характеризующим течение и лечение заболевания;
• причины последнего ухудшения (важные обстоятельства, жизненные ситуации).

Удается разграничить два типа сбора анамнеза. Первый используется при острых заболеваниях, начинающихся чаще всего внезапно, на фоне полного благополучия. При этом больному задают вопросы: с чего началось заболевание, не предшествовало ли ему какое-либо другое заболевание - простуда, ангина или ОРВИ, переутомление, физическая нагрузка; если последняя сопровождалась повышением температуры, то какова она была и каков характер ее нарастания. Необходимо выделить основные признаки заболевания: к примеру, лихорадка, кашель, головная боль, общее состояние, и далее по дням - до момента поступления в больницу - попытаться выяснить динамику основных симптомов, которые могут сохраняться или регрессировать.

Значительно сложнее второй тип сбора анамнеза, используемый при хронических заболеваниях, длящихся годами и десятилетиями. При этом следует определить ведущие начальные признаки заболевания и в процессе сбора анамнеза попытаться выявить динамику этих симптомов за определенный период времени (год, несколько лет, десятилетия). Одновременно выясняется вопрос о присоединении новых симптомов. При этом в центре внимания врача находится течение болезни и эффективность лечения. Такой сбор анамнеза существенно дополняется имеющимися у больного медицинскими документами, расширяющими представления о характере и течении заболевания. Последнее ухудшение анализируется врачом более подробно, собирание анамнеза должно быть приближено к первому типу.

По качеству сбора анамнестических данных истории развития заболевания можно судить о квалификации врача, его профессиональных навыках, умении подойти к больному, способности разграничить главные и второстепенные, малозначимые сведения, характеризующие особенности патологии и ее течения в каждом конкретном случае.

История жизни больного

Именно в анамнезе жизни четко прослеживаются влияние социальной среды и взаимоотношения больного с ней, отражающиеся на его здоровье. В этом аспекте анамнестически изучаются юношеские годы, выявляются условия быта, питания, учебы в период формирования, время начала трудовой деятельности, условия труда и быта в зрелом возрасте, жилищно-бытовые условия, имеющие непосредственное отношение к течению многих хронических заболеваний. Здесь же выясняются особенности питания, пищевые привычки. Учитываются моменты, связанные с Великой Отечественной войной, любыми экстремальными ситуациями, ранения, контузии, развитие патологии, связанной с блокадой Ленинграда (цинга, алиментарная дистрофия). При нахождении пациента в блокадном Ленинграде необходимо ориентировочно выяснить, какая из форм дистрофии имела место - отечная или кахектическая (больной «пух» или «сох» с голода).

Вначале расспрашивают о перенесенных в детстве заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, коклюш и т. п.). Тот факт, что пациент в детстве много болел, может объяснить врачу ослабленность организма исследуемого, указать на пониженную его резистентность, большую подверженность к формированию впоследствии вторичного проявления иммунного дефицита (инфантилизм, моложавость), свойственные больным с некоторыми эндокринными заболеваниями (патология половых желез, гипофиза) или пациентам, с детства страдающим митральным пороком сердца (предполагается благоприятное воздействие на ткани хронической гипоксии).

При расспросе в анамнезе жизни выясняется профессия, которая в современных условиях относительно мало сказывается на возникновении заболевания и в большей мере отражается на его течении. Сохраняют свое значение некоторые производственные факторы: химические (пары кислот и щелочей) и физические воздействия (запыленность помещений, гиподинамия). В условиях повсеместного нарушения большинства экологических норм данные факторы усиливают свое влияние на течение многих хронических заболеваний.

В настоящее время особое внимание при сборе анамнеза жизни необходимо уделять туберкулезу, который за последние годы резко активизировался, в том числе вновь появились активные формы - с бацилловыделением.

Важен вопрос о беспорядочных половых связях, который в наши дни все более актуален в связи с возможностью развития скрытых (латентных) уроинфекций (хламидиоз, микоплазмоз и др.).

При опросе о хронических интоксикациях, помимо курения и употребления алкоголя (возможны весьма токсичные его суррогаты), необходимо, но крайне сложно выявить скрытую наркоманию или токсикоманию, которые стали достаточно часто встречаться среди молодежи. Это далеко не просто и удается лишь врачам с большим опытом.

Особого внимания заслуживают анамнестические сведения о наследственности, предрасположенности - комплексе функциональных и морфологических особенностей организма, благоприятствующем возникновению заболевания и увеличивающем или уменьшающем устойчивость к ряду внешних условий. Такая предрасположенность при различных заболеваниях реализуется неодинаково. Она существует при бронхиальной астме, гипертонической болезни (ГБ), сахарном диабете, язвенной болезни. Наследственная предрасположенность в приблизительной форме выясняется с помощью опроса больного о здоровье родителей, с?стер и братьев, дедушек и бабушек, близких родственников по восходящей линии (родных дядей и тетей).

При сборе анамнеза у женщин важен гинекологический аспект, который включает сведения о беременностях, числе абортов, характеристику месячных (длительность, обильность, наличие мажущих выделений в межменструальный период). Увеличенные размеры плода указывают на возможность сахарного диабета, а многолетняя полименорея может быть причиной развития железо-дефицитной анемии.

Опрос по системам и органам

Врач проводит расспрос больного по отдельным физиологическим системам, т. е. выясняет, какие ощущения испытывает пациент от деятельности отдельных систем внутренних органов, начиная от центральной нервной системы и заканчивая костно-мышечной. Необходимо подчеркнуть, что в собранных врачом данных в этом разделе не может звучать фраза: «Жалоб со стороны той или иной системы нет». Здесь важны как позитивные, так и негативные сведения. Примером может послужить расспрос о состоянии центральной нервной системы: «Сон нарушен, спит 4-5 ч, имеется бессонница, засыпает с трудом, в течение последних 5 лет регулярно прибегает к снотворному. Раздражителен, периодически отмечает головные боли в височной области, чаще во второй половине дня (по типу мигрени), на головокружения, шум в голове не жалуется. Наблюдается снижение памяти в течение последних 3-5 лет. Зрение нормально, слух несколько ослаблен на оба уха, изредка возникает шум в ушах».

Аналогичным образом собираются и регистрируются данные по всем органам и системам.

Следует напомнить, что неумелым и неосторожным поведением врач может нанести пациенту серьезную психическую травму. Речь идет о возможности развития ятрогенных заболеваний.

В психиатрии расспрос больного является важнейшим методом обследования. Большинство симптомов психических расстройств можно выявить только со слов больного. Цель расспроса - изучение состояния пациента во время обследования.

Как правило, те или иные психопатологические расстройства присутствуют в состоянии пациента в виде субъективных расстройств, для их обнаружения и описания необходимы определённые знания и опыт. При расспросе врач должен понять, о каких расстройствах идёт речь, каковы их особенности, с какими психопатологическими нарушениями они связаны. В случае малой доступности пациента расстройства можно обнаружить только в результате длительно, умело и профессионально построенной беседы.

Положительный результат расспроса связан не только с профессиональными знаниями и общей эрудицией, но и с личными качествами психиатра, умеющего войти в доверие к пациенту, проявить сочувствие. В общении врач должен быть прост, естествен, никогда не показывать чувство превосходства и не сводить беседу к формальному допросу. Полезно беседовать на общие темы, касающиеся интересов пациента, его профессии, взглядов на жизнь, что нередко помогает наладить с ним контакт.

Ни в коем случае нельзя подсказывать правильный ответ, так как при повышенной внушаемости пациент нередко охотно его подтверждает. Расспрос необходимо проводить в отсутствие близких больного, поскольку он часто скрывает от них те или иные проявления болезни. Во время беседы врачу нельзя выдавать себя за врача другой специальности, полученная больным информация об истинной профессии психиатра нередко лишает возможности дальнейшего контакта.

Во время беседы врач наблюдает за больным. При этом необходимо внимательно следить за выражением его лица, интонацией во время изложения того или иного факта, события, отмечая признаки помрачения сознания (если они есть), заторможенности или состояния возбуждения.

Сбор субъективного анамнеза чрезвычайно важен для диагностики. Обнаружение любого расстройства необходимо сопровождать данными о его давности, динамике, связи с другими психопатологическими расстройствами. Во время расспроса необходимо обращать внимание на наследственную отягощённость, особенности развития в детском и подростковом возрасте, наличие психических и физических травм, отношение к сверстникам, начало половой и семейной жизни, продуктивность обучения в школе, расширение или сужение круга интересов. Особенно важен расспрос о первых признаках и проявлении болезни.

Объективный анамнез собирают со слов родственников, близких, сослуживцев, уточняя данные, сообщённые пациентом. Особое внимание обращают на полученные от пациента данные, касающиеся первых признаков заболевания, а также признаки проявления болезни, особенности поведения. Не менее важны попытка реконструкции заболевания в целом, описание проявлений психозов, а также особенности поведения в ремиссии или при уменьшении интенсивности болезненных проявлений.

При общении с пациентами перед врачом стоит множество вопросов, решать которые необходимо последовательно и целенаправленно. Среди них определение психического статуса и клинических особенностей психопатологических проявлений; изучение индивидуально-типологических психологических особенностей пациента и их динамической связи с психическим статусом; обнаружение причин (психогенных, соматогенных, экзогенных, эндогенных) развития болезненного состояния.

В поиске ответа на эти основные вопросы невозможно анализировать только психическое состояние и использовать один психопатологический метод, хотя он и остаётся основным.

Клинический метод в психиатрии многие неспециалисты понимают как субъективный, описательный, феноменологический, зависящий от позиции врача в понимании психопатологических проявлений и от его вйдения психических нарушений у пациента. Однако компетентность в психопатологической оценке определяется не только «чувствованием» и «видением» (что необходимо в любой творческой деятельности), но и научной доказуемостью суждений, вытекающих из рассмотрения психического и соматического состояния.

Беседа, направленная на выяснение характера психических расстройств, как уже было отмечено, - не простой разговор, а продуманная и целенаправленная система исследования всех сторон психической деятельности. Искусство врача во многом состоит в том, чтобы терпеливо выслушать подчас нелепые и длительные рассуждения и с величайшим тактом коснуться существа переживаний. Во внешнем облике и словах врача должны чувствоваться уверенность и бодрость, забота, готовность помочь, уважение к пациенту, непредвзятое отношение к нему, искреннее участие.

Врач, как и любой другой человек, общающийся с психически больным, обязан понимать, в каком состоянии находится пациент, что он может неправильно истолковать каждое сказанное слово, поспешный ответ, необдуманные движения. Врач должен уметь выжидать, улавливать удобный для расспросов момент и, завоевав доверие, строить беседу так, чтобы без назойливости и нажима добиться желаемого результата.

Психиатр не просто созерцает, воспринимает, регистрирует наличие у пациента тревожных признаков - он познаёт их.

При осмотре и разговоре с пациентом необходимо:

Оценить внешний вид, позу, жесты, выражение лица;

Обратить внимание на наличие психомоторного возбуждения или заторможенности, манерности, гримасничанья, стереотипных движений;

Составить представление об эмоциональном состоянии (тревога, страх, беспокойство, напряжённость, угнетённость, восторженность и т.д.), способности концентрировать внимание;

Обратить внимание на наличие нарушения восприятия окружающего (галлюцинации), бредовые идеи, расстройства долговременной и кратковременной памяти;

Оценить полученные данные о соматическом и неврологическом статусе.

Особое внимание следует уделять пациентам с суицидальными тенденциями. Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическими расстройствами (чаще всего депрессивными нарушениями). К факторам риска суицида относят ощущение безнадёжности, наличие идей самоуничижения, мучительную бессонницу у психически больного. Большое значение имеют социальная неустроенность, одиночество, осознание неизлечимости соматического заболевания и др.

При обнаружении суицидальных тенденций необходимо вместе с пациентом попробовать найти позитивный выход из сложившейся психотравмирующей ситуации. Для этого следует открыто обсуждать суицидальные планы и идеи, привлекая в случае необходимости родных и близких. Большинство пациентов с суицидальными тенденциями нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара.

Оценка психопатологического состояния требует высокодисциплинированного и целенаправленного мышления. Для этого необходима компетентность в области психопатологической оценки, что позволяет обосновывать заключения, предвидеть прогноз развития психопатологического феномена и всего заболевания и рационально строить терапевтический план.

Именно клинические наблюдения как накопление фактов изменения поведения человека служат, по мнению А.Р. Лурия (1970), ведущим источником знаний о функциональной органи- зации головного мозга, давая возможность воспринимать своего рода «эксперименты, созданные природой».

Отталкиваясь от анализа патологических состояний, клинический метод позволяет достаточно отчётливо представить индивидуальные и общие показатели в адаптированной и болезненно изменённой психической деятельности. Однако и клиническое изучение психических нарушений различно. Оно может основываться на клинико-психопатологическом, клинико-психологическом, клинико-физиологическом уровнях. Объединение этих направлений исследования может связать в единую систему представления о механизмах, формирующих и поддерживающих состояние психической адаптации и вызывающих психические расстройства. Комплексный клинический метод позволяет, не упуская из вида представления о психической адаптации, исследовать и учитывать всё многообразие факторов онтогенетического и филогенетического развития человека, совокупность воздействий на него окружающей природной и социальной среды. Это способствует выяснению прошлых и настоящих индивидуальных возможностей психической деятельности и обоснованному предсказанию их изменений под влиянием патогенных условий.

Для оценки психопатологических проявлений у пациента также важен анализ общесоматического и неврологического статуса. При этом следует выяснить причинно-следственную (непосредственную и опосредованную) зависимость психических и биологических (соматических) нарушений. Наибольшее значение в таких случаях имеет неврологический анализ, что связано с ролью травм головного мозга, инфекций, интоксикаций в развитии энцефалопатии, сопровождаемой личностными декомпенсациями и полиморфными невротическими (неврозоподобными) расстройствами. Обнаружение неврологических нарушений (в том числе минимальных) требует не только уточнения диагноза любого психогенного расстройства, но и планирования соответствующего комплексного лечения.

Отмечая роль биологических факторов в происхождении психических расстройств, нельзя подменять ими значения социального и психологического влияния на пациента. «Биологизаторство» так же, как и противоположное ему «социологизаторство», оценивающее лишь психогенез невротических и ряда психосоматических нарушений, уводит от полного представления о существе психических расстройств и обоснованных подходов к их терапии.

Психопатологическое изучение симптоматики, психологический (психодиагностический) анализ состояния и ретроспективное обнаружение личностного своеобразия больного, соматическое (неврологическое) обследование с попыткой объяснения либо всей клинической картины, либо определённых симптомов позволяют видеть общее и частное в структуре болезненных нарушений и проводить «послойную» структурную диагностику болезненного состояния. При таком подходе обнаруженное расстройство расценивают не абстрактно и изолированно, а в соотношении со всей системой полученных сведений. На этом пути возможны более обоснованные диагностические решения, терапевтические и реабилитационные разработки.

При дифференциально-диагностической оценке неспецифических феноменологических психопатологических проявлений важнейшее место занимает динамический анализ развития болезненного процесса. Он позволяет выявлять эпизодичность, фрагментарность отдельных симптомов или, напротив, их стабильность и тенденцию к усложнению. На этом основании можно делать заключение о динамике состояния.

Увиденные врачом психопатологические расстройства, установленная или предполагаемая их причинная зависимость и взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями, психогенными, соматогенными, экзогенными и эндогенными факторами развития заболевания позволяют перейти к формулированию диагноза, выделению ведущего и второстепенных симптомокомплексов и определению причинно-следственных взаимоотношений этиологически и патогенетически значимых для развития заболевания. На этой основе можно делать заключения не только об основных характеристиках нозологической формы, но и о варианте, типе течения, прогредиентности частных клинических особенностей заболевания.

Опрос больного.

В психиатрии опрос больного считается важнейшим методом обследования. Большинство симптомов психических расстройств можно выявить только со слов больного (явления психического автоматизма, навязчивые мысли и опасения, бредовые идеи, многие обманы чувств, деперсонализационные и дереализационные нарушения и др.). Некоторые психические нарушения на основании наблюдения за поведением больного можно лишь заподозрить (слуховые галлюцинации, когда больной к чему-то прислушивается; бред преследования - по напряженному и испуганному виду и т.д.).

При резком возбуждении, ступоре, нарушенном сознании расспрашивать приходится после того, как эти состояния минуют. С больным в психотическом состоянии лучше беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких, но при непсихотических расстройствах первым лучше расспрашивать самого больного, что повышает его доверие к врачу.

Опрос требует от психиатра определенных навыков, которые приобретаются в процессе накопления профессионального опыта. С одной стороны, больному всегда надо дать высказаться, а с другой - инициатива всегда должна быть в руках врача. Какая-либо единая схема невозможна. Начинать обычно приходится с того, что послужило причиной обращения к психиатру.

От врача всегда требуются выдержка, терпение, неизменная доброжелательность и сочувствие даже при явно враждебном отношении к нему больного. Однако всегда необходимо сохранять дистанцию, не допускать фамильярности. Никогда не следует скрывать от больного цели расспроса, представляться кем-либо другим, а не врачом-психиатром. При отказе отвечать на вопросы важнейшие из них все же должны быть заданы и отмечена реакция больного на них.

В задачу расспроса входит выяснить, насколько больной понимает происходящее вокруг, ориентирован в месте и времени, сохранена память на важнейшие события в его жизни и на события, предшествовавшие обращению к врачу. Больного просят дать объяснение тем его поступкам или высказываниям, которые у других могли вызвать подозрение о психическом расстройстве.

Если больной сам не высказывается о своих болезненных переживаниях, то ему задают наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других расстройствах, наличие которых можно предположить, судя по его поведению или по полученным о нем сведениям.

Всегда полезно задать вопрос о наличии суицидальных мыслей не только в настоящем, но и когда-либо в прошлом. Важно также выяснить отношение больного ко всем выявленным болезненным переживаниям и особенностям поведения: отсутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним. Расспрос больного проводится в отсутствие его родных и близких.

Анамнез в психиатрии принято разделять на субъективный и объективный, хотя эти обозначения весьма условны.

Субъективный анамнез.

Сведения от самого больного собираются в процессе его опроса. Анамнез болезни сводится к выяснению, когда и какие ее признаки впервые появились, какие события этому предшествовали, как эти проявления изменялись, когда исчезали и т.д. Анамнез жизни включает воспоминания: в какой семье вырос, кто родители, как учился, какие в детском и подростковом возрасте были нарушения поведения (побеги из дома и т.д.).

Важно выяснить, было ли злоупотребление алкоголем, наркотиками и другими дурманящими средствами, в каком возрасте началось, насколько интенсивным было. Существенными являются данные о том, как больной оценивает свой социальный статус - трудовой и семейный: удовлетворен ли им, чем тяготится и чего ему недостает. Представляет интерес спросить больного о тех событиях прошлой жизни, которые он сам считает самыми тяжелыми, как он их переживал, были ли суицидальные мысли и попытки. Соматический анамнез, кроме перенесенных тяжелых заболеваний, должен учитывать сведения о черепно-мозговых травмах, даже с мгновенной потерей сознания, о нейроинтоксикациях и мозговых инфекциях и склонность к аллергическим реакциям.

Объективный анамнез - сведения, получаемые от родных и близких и других лиц, хорошо знающих больного. Эти сведения лучше получать от каждого по отдельности, в отсутствие других. Название «объективный» является условным, так как каждый опрашиваемый в свой рассказ привносит субъективное отношение к больному. Врач должен руководить беседой, узнавая факты и пресекая попытки навязать себе чужое мнение.

Так же собирают анамнез болезни: выясняют, когда и какие ее проявления возникли и что этому могло способствовать, а также анамнез жизни: сведения о наследственной отягощенности (психические болезни, слабоумие, алкоголизм и наркомании, суициды среди кровных родственников, а также наличие среди них лиц с необычно лым характером). От родителей можно узнать об особенностях развития в детстве. Далее им задают те же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить, о чем больной умолчал и что представил по-иному.

Наблюдение за поведением больного

Наблюдение за поведением осуществляет не только врач. В стационарах дежурный средний медицинский персонал ведет специальные дневники, где отмечает за период своей смены особенности поведения каждого больного, находящегося под строгим или усиленным наблюдением. Об остальных больных записи делают по мере надобности (нарушения режима, конфликты, отказ от еды или видимые внешние проявления психических расстройств).

Врач начинает наблюдение с первого контакта с больным. При возбуждении отмечают его особенности: целенаправленные действия или бессмысленные стереотипно повторяющиеся движения, возгласы, мимика, реакция на окружающее. При заторможенности надо оценить ее степень.

Во время беседы отмечаются особенности интонации голоса больного (монотонность, скорбность и т.д.), живость мимики, жесты, а также особенности речи (быстрая, медленная, задержки, тихая и т.д.). На поведении могут ярко отражаться галлюцинации (больной к чему-то пристально приглядывается, прислушивается, принюхивается) и бред (крайняя подозрительность и настороженность, внезапная агрессия по отношению к кому-либо).

В психиатрической практике опрос больного является важнейшим методом обследования. Основную часть симптомов психических заболеваний можно обнаружить только со слов больного. Такими нарушениями бывают явления психического автоматизма, бредовые идеи, навязчивые мысли и опасения, обманы чувств, деперсонализация и дереализация. Другие нарушения психики можно только заподозрить на основании наблюдения за поведением больного. К данным нарушениям относятся слуховые галлюцинации (больной к чемуто прислушивается), бред преследования (у больного напряженный и испуганный вид). В случае резкого возбуждения, ступора, нарушенного сознания расспрашивать больного приходится только после того, как эти состояния минуют. С больным, находящимся в психотическом состоянии, лучше беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких. При непсихотических расстройствах в первую очередь лучше расспрашивать самого больного, что увеличивает его доверие к врачу.

Опрос больного требует от психиатра особых навыков. Единая схема проведения опроса просто невозможна, так как, с одной стороны, больному необходимо дать высказаться, а с другой стороны, инициатива всегда должна находиться в руках врача. Начинать беседу с пациентом нужно с того, что послужило основанием обращения к психиатру. От врача всегда требуется терпение, выдержка, доброжелательность, а также сочувствие больному даже при явно враждебном отношении его к психиатру. При этом необходимо не допускать фамильярности и сохранять дистанцию. Ни в коем случае не следует скрывать от больного цели проводимого расспроса, представляться кемлибо иным, а не врачомпсихиатром. В случае отказа отвечать на поставленные вопросы наиболее важные из них всетаки должны быть заданы больному. При этом врач обязательно должен отметить реакцию пациента на данные вопросы.

Задачей расспроса является выяснение того, насколько больной понимает происходящее вокруг, как он ориентирован в месте и времени, сохранена ли память на важнейшие события в его жизни, а также на события, произошедшие до обращения к врачу. Психиатр должен попросить больного дать объяснение его поступкам или высказываниям, которые окружающих его лиц могли навести на мысль о психическом расстройстве. Если больной сам не высказывается о своих болезненных переживаниях, то врач должен задать наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других расстройствах. Полезно задать вопрос о присутствии в сознании больного суицидальных мыслей не только в настоящем времени, но и когдалибо в прошлом. Кроме того, необходимо выяснить отношение больного ко всем обнаруженным болезненным переживаниям и особенностям поведения, таким, как полное отсутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним.

Расспрос больного проводится только при условии отсутствия его родных и близких.

Психиатрический анамнез подразделяется на субъективный и объективный.

Субъективный анамнез. В таком случае сведения собираются от самого больного в процессе его опроса. Анамнез болезни заключается в выяснении времени первого появления и характеристики признаков заболевания, какие события предшествовали этому, как проявления изменялись, когда исчезали. Анамнез жизни включает в себя воспоминания больного о том, в какой семье он вырос, кто его родители, как проходило обучение, какие в детском и подростковом возрасте были нарушения поведения (например, побеги из дома). Необходимо выяснить, имело ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками или другими дурманящими средствами, в каком возрасте оно началось, насколько было выраженным. Немаловажными являются данные об оценке больного своего социального статуса – трудового и семейного. Психиатр должен выяснить, удовлетворен ли пациент своим статусом, чем тяготится и чего ему не хватает. Также важными являются сведения о тех событиях прошлой жизни, которые больной сам считает наиболее тяжелыми, как он их переживал, были ли в такие моменты суицидальные мысли и попытки. Соматический анамнез учитывает перенесенные заболевания, сведения о черепномозговых травмах, даже с непродолжительной потерей сознания, о мозговых инфекциях, нейроинтоксикациях, склонность к аллергическим реакциям.

Объективный анамнез отражает сведения, полученные от родных и близких психического больного. Данные сведения рекомендуется получать от каждого лица в отдельности. Психиатр должен руководить разговором, узнавая только факты. При этом нужно пресекать любые попытки навязать себе чужое мнение. Кроме того, собирают анамнез самой болезни. В процессе сбора данного анамнеза выясняют, когда и какие проявления болезни возникли, какая причина могла этому способствовать. Также собирают анамнез жизни больного, акцентируя свое внимание на сведениях о наследственной отягощенности. От родителей пациента можно узнать об особенностях развития в детском возрасте. После этого им задают такие же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить те факты, о которых больной умолчал.